Je vhodnější v rámci reverze nervosvalové blokády podat vagolytikum před neostigminem, nebo lze podávat obě látky současně?

Antagonizace (reverze) nervosvalové blokády po podání nedepolarizujících svalových relaxancií (NMBA) představuje rutinní součást anesteziologické praxe. I přes nástup sugammadexu do klinické praxe a jeho unikátní spolehlivost, převažujícím způsobem antagonizace po podání NMBA je i nadále podání neostigminu s vagolytikem (v České republice nejčastěji atropin, v anglosaské oblasti glykopyrolát). Nedepolarizující svalová relaxancia na rozdíl od depolarizujících relaxancií soutěží (jsou kompetitivní antagonisté) s atropinem na nervosvalové ploténce (NMJ), uvedená kompetice je v principu podstatou účinku NMBA. Neostigmin je účinným inhibitorem enzymu acetylcholinesterázy, obvyklou doporučovanou dávkou je 0,05–0,08 mg/kg, za maximální dávku je považováno 5 mg. Podání neostigminu inhibuje degradaci acetylcholinu a zvyšuje jeho koncentraci v oblasti NMJ. Zvýšená koncentrace acetylcholinu „vytlačuje“ zbývající molekuly NMBA a vede klinicky ke „zvratu“ nervosvalové blokády. Acetylcholin však působí v organismu nejenom na nikotinové receptory, ale ve stejné míře bohužel i na muskarinové. Stimulace muskarinových receptorů může vést k řadě nežádoucích účinků různého klinického významu – bradykardie až asystolie, zvýšení střevní peristaltiky s nauzeou a zvracením, zvýšená bronchiální sekrece, nucení na močení. Podání atropinu v předstihu (v řádu minut) před neostigminem blokuje efekt acetylcholinu v oblasti periferních muskarinových receptorů, a snižuje tak závažnost/výskyt výše uvedených důsledků jejich stimulace. Současné podání obou látek (neostigmin+ atropin), jak je v klinické praxi často používáno, je spojeno s vyšším výskytem negativních účinků spojených se stimulací muskarinových receptorů, nedostatečně blokovaných předchozím podáním vagolytika.

Zkušenost a praxe na řadě pracovišť jak u nás, tak v zahraničí, ukazuje, že obě látky lze podat současně a upřímně řečeno, i já tento postup praktikuji, nemám-li nějaký speciální důvod se chovat jinak. Chceme-li však mít jistotu, že děláme pro minimalizaci nežádoucích účinků spojených se stimulací muskarinových receptorů v rámci antagonizace nervosvalové blokády u našeho pacienta maximum možného, tak k dosažení vede jen jedna cesta – podávat atropin vždy 1–2 minuty před podáním neostigminu. Anebo zvolit jiný způsob antagonizace.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, 

Dalhousie University, Halifax,

Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com