DESATORO PRE PRAX: Aktuálne odporúčanie ESPEN pre nutričný manažment u pacientov s COVID-19

1. Skríning a hodnotenie rizika

U rizikových pacientov s ochorením COVID-19, najmä u seniorov a polymorbídnych pacientov, by mala prebehnúť kontrola nutričného stavu napríklad pomocou kritérií MUST (Malnutrition Universal Skríning Tool) alebo pomocou nutričného rizikového skríningu NRS-2002. Identifikácia rizikových faktorov malnutrície či jej potvrdenie by malo byť súčasťou počiatočného hodnotenia celkového stavu pacienta. K podrobnejšiemu posúdenie stavu výživy je možné využiť napríklad nástroje a škály SGA (Subjective Global Assessment) a MNA (Mini Nutritional Assessment) využívané pre geriatrických pacientov alebo skóre Nutric. Novším nástrojom je Glim (Global Leadership Inititative on Malnutrition), dvojstupňový model hodnotenia rizika a diagnostiky malnutrície. Všetky tieto postupy by mali byť podľa ESPEN použiteľné pre hospitalizovaných pacientov s COVID-19. Dôraz na výživu je v prípade tohto ochorenia celkom na mieste, pretože chorobu môže sprevádzať nevoľnosť, vracanie a hnačka, čo ohrozuje nutričný stav pacienta aj kvalitu absorpcie živín.

2. Výpočet energetických potrieb a pomer živín

U pacientov s malnutríciou by  mala byť zabezpečená optimalizácia nutričného stavu, ideálne pomocou vhodne zvolenej stravy zostavenej nutričným špecialistom. Je nutné zohľadniť energetické potreby pacienta, napríklad na základe nepriamej kalorimetrie alebo výpočtov založených na ich telesnej hmotnosti a veku. Dôraz by sa mal klásť okrem iného na bielkoviny, ktorých príjem by mal činiť 1 g / kg / deň u starších osôb a ≥ 1 g / kg / deň u polymorbídnych pacientov. V oboch prípadoch je však nutné zohľadniť aktuálny stav výživy aj závažnosť ochorenia. Pomer tukov a sacharidov by sa mal pohybovať medzi 30: 70 (pacienti bez dychovej tiesne) a 50: 50 (u ventilovaných pacientov).

3. Vitamíny a stopové prvky

Pacientom s malnutríciou je nutné zaistiť dostatočný prísun vitamínov a minerálov. Konkrétne možno uviesť vitamín D, ktorého nedostatok môže mať vplyv na priebeh vírusového ochorenia, vitamín A ako významnú súčasť imunitných procesov či vitamíny C, B6 a B12. Odborníci kladú dôraz aj na selén, zinok, železo a omega-3 nenasýtené mastné kyseliny.

4. Režim v prípade karantény

Jedinci s pobytom v karanténe by sa mali venovať primeranej fyzickej aktivite v domácom prostredí a obmedziť sedavý spôsob života. Režimom, vrátane stravovacieho, by sa mali pokúsiť zabrániť nárastu telesnej hmotnosti a strate svalovej hmoty a sily.

5. Perorálne nutričné ​​doplnky

K využívaniu perorálnych nutričných doplnkov (ONS) je vhodné pristúpiť v situáciách, keď nutričné ​​potreby pacienta nie je možné naplniť pomocou bežnej stravy. ONS by mali pacientovi dodať aspoň 400 kcal a  30 g bielkovín denne a užívať by sa mali  minimálne po dobu jedného mesiaca.

6. Začatie enterálnej výživy

U polymorbídnych alebo starších pacientov, ktorých perorálny príjem stravy nie je dostačujúci, by mala byť indikovaná enterálna výživa (EN). Ak podávanie EN nie je možné, pristupuje sa k parenterálnej výžive (PN).

7. Posun k parenterálnej výžive

U neintubovaných pacientov s COVID-19, ktorým strava nepokryje požadovaný energetický príjem, sa odporúča pristúpiť najprv k podávaniu ONS a až potom k EN. V prípadoch, keď EN nie je vhodná alebo možná, sa zvažuje periférna parenterálnej výživa. Hoci pacienti s oxygenoterapiou pomocou kyslíkových okuliarov sú všeobecne považovaní za schopných perorálneho príjmu potravy, aj u nich hrozí malnutrícia a je nutné sledovať celkový energetický príjem aj podiel bielkovín vo výžive.

8. Hypokalorická výživa v akútnej fáze ochorenia

Intubovaným a ventilovaným pacientom s COVID-19 by mala byť v prípade podávania enterálnej výživy zavedená najskôr nazogastrická sonda. Postpylorické podanie je odporúčané pacientom s intoleranciou gastrickej výživy alebo osobám so zvýšeným rizikom aspirácie. V akútnej fáze ochorenia je preferovaná hypokalorická výživa, ktorá nepresahuje 70% energetického výdaja, pričom od tretieho dňa sa postupne zvyšuje na 80-100% energetického príjmu. Odporúčaný príjem bielkovín  u pacientov v kritickom stave je 1,3 g / kg / deň.

9. Podpora znášanlivosti EN

Ak pacienti na JIS netolerujú v prvom týždni hospitalizácie plné dávky enterálnej výživy, mala by byť individuálne posúdená potreba začať podávanie parenterálnej výživy. Najprv je však potrebné vyskúšať všetky postupy určené na podporu znášanlivosti EN. Pri podávaní klinickej výživy by malo byť samozrejmosťou sledovanie glykémie a jej udržiavanie v rozmedzí 6-8 mmol/l, rovnako tak pravidelné kontroly hladiny triglyceridov a elektrolytov.

10. Problémy s dysfágiou

Po ukončení umelej pľúcnej ventilácie je pozorovaná vysoká incidencia dysfágie a táto komplikácia sa týka aj pacientov s COVID-19. Tá môže zásadne ovplyvniť schopnosť prijímať stravu orálne, a to aj v prípadoch, keď sa inak celkový zdravotný stav pacienta zlepšuje. Po extubácii je teda nutné prispôsobiť konzistenciu stravy možnostiam pacienta a v prípadoch, keď je perorálny príjem stravy považovaný za nebezpečný, pristúpiť k enterálnej výžive. U pacientov s veľkým rizikom aspirácie sa odporúča zvážiť postpylorickú výživu alebo dočasnú parenterálnu výživu.

Záver

Nutričnú ​​intervenciu je nutné považovať zo neoddeliteľnú súčasť starostlivosti v celom priebehu liečby COVID-19. Desatoro predložených odporúčaní, ktoré prezentujú komplexný prístup spájajúci výživu s opatreniami na podporu života, tak má potenciál zlepšiť výsledky pacienta, najmä vo fáze zotavenia.

Obr. Prehľad odporúčanía ESPEN k nutričnému zabezpečeniu pacientov s COVID-19

Zdroj: Barazzoni R. et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020 Apr 4, doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022. Dostupné na: www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/pdf