Laparoskopická adrenalektomie: operační technika

Overview

Od roku 1992, kdy byla laparoskopická adrenalektomie poprvé popsána, se stala „zlatým standardem“ pro operační léčbu většiny onemocnění nadledvin. Výhody tohoto minimálně invazivního přístupu pro odstranění nadledvin spočívají v kratší době hospitalizace, kratší době rekonvalescence a zvýšení míry spokojenosti pacientů. Výše uvedené benefity jsou všeobecně přijímány. Vzhledem k rozšíření této techniky je však nezbytné dodržovat stěžejní kroky techniky, které zajistí dosažení očekávaných výsledků a úspěšnosti. Autoři tohoto článku hodnotí následující aspekty spojené s laparoskopickou adrenalektomií: předoperační vyšetření, operační techniky a možnosti řešení potenciálních komplikací. Laparoskopická adrenalektomie představuje metodu volby pro léčbu benigních funkčních i nefunkčních lézí. Tato technika dosahuje úspěšných výsledků při léčbě vybraných maligních neoplazmat o malém objemu, která nezasahují okolní struktury.

Klíčová slova:
adrenalektomie, laparoskopie, nadledvina, endokrinní, operační technika

ÚVOD

Od doby, kdy Gagner et al jako první popsali techniku  laparoskopické adrenalektomie (LA), tento minimálně invazivní přístup téměř nahradil při léčbě lézí nadledvin o malé a střední velikosti  otevřenou adrenalektomii [1]. Výhody LA spočívají v kratší době  hospitalizace, menší pooperační bolestivosti, rychlejší  rekonvalescenci a lepším kosmetickém výsledku [2]. Obtížné  odhalení při otevřené operaci a malá velikost nadledvin činí z tohoto orgánu ideální objekt pro minimálně invazivní techniku. Anatomické umístění nadledvin umožnilo vytvoření řady laparoskopických přístupů –⁠ např. laterální transperitoneální, bilaterální nebo parciální adrenalektomie. V dalších sekcích hodnotíme tyto operační techniky užívané při laparoskopické adrenalektomii.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

Mezi nejčastější  indikace pro LA patří unilaterální benigní léze nadledvin. Tato skupina zahrnuje incidentalomy, feochromocytomy, aldosteronomy a Cushingův  syndrom. Mezi méně časté indikace patří cysty nadledvin, myelolipomy, tumory uvolňující androgen, ganglioneuromy a krvácení do nadledvin [3]. Bilaterální LA se rovněž užívá při léčbě případů  Cushingova syndromu refrakterního na medikamentózní léčbu. Naše zkušenost říká, že zpočátku je vhodné se vyhnout léčbě lézí o velikosti > 8 cm. Kontraindikace zahrnují
tumory o velikosti > 12 cm (které jsou pravděpodobně maligní), lokální invazi tumoru do přilehlých struktur, symptomatické feochromocytomy během těhotenství a metastazující feochromocytomy [4]. Indikace LA při léčbě  metastazujícího onemocnění nadledvin a adrenokortikálního karcinomu je doposud předmětem debaty. Mezi relativní kontraindikace patří závažná kardiopulmonární onemocnění, neléčená koagulopatie a další stavy nevhodné pro laparoskopickou léčbu.

PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA

Mechanickou  přípravu střeva před LA běžně neprovádíme. Před zahájením výkonu je indikována profylaxe antibiotiky. Před aplikací anestezie jsou  pacientovi přiloženy bandáže dolních končetin jako prevence  vzniku trombotických komplikací.

TRANSPERITONEÁLNÍ OPERAČNÍ PŘÍSTUP

Transperitoneální přístup poskytuje nejlepší vizualizaci operačního pole, což přispívá ke snížení výskytu peroperačních poranění a zajištění minimální  morbidity. Při tomto přístupu jsou všechny důležité orientační  body jasně definovány, což je výhodné zejména pro operatéry bez větších zkušeností s laparoskopickou technikou. V případě přítomnosti  intra-abdominálních adhezí z předešlého rozsáhlejšího výkonu je vhodné zvážit provedení retroperitoneálního přístupu.

Polohování pacienta

Po zahájení anestezie je pacient umístěn do laterální  lumbotomické polohy (polohy na boku), kdy je žádaná strana zvýšena o přibližně 60 °. Pacient je umístěn na speciální podložku, která  napomáhá zachovat požadovanou polohu. Pod kontralaterální axilu  umístíme měkkou podložku. Kontralaterální paže je obvykle  položena na tvrdší podložku, podložena polštářem nebo měkkou  podložkou a zajištěna páskou. Ipsilaterální paže je podobným  způsobem upevněna na kontralaterální paži, může být rovněž  zajištěna kovovou podpěrou ve tvaru písmena L, která je připevněna k operačnímu stolu. Zjistili jsme, že transperitoneální přístup  nevyžaduje ohnutí stolu. Pacient je bezpečně fixován ke stolu  pomocí pěticentimetrové pásky v oblasti lýtek, stehen, pánve a hrudníku, což umožňuje maximální rotaci stolu během výkonu.

Levostranná adrenalektomie

Při výkonech prováděných na levé straně obvykle  užíváme tři 5mm pracovní porty a jeden 12mm port s kamerou (schéma 1). První 12mm port se zavádí do pupku nebo na laterální hranici m. rectus abdominis hned nad úrovní pupku, což umožní umístit kameru. Dále jsou zavedeny dva subkostální 5mm porty: jeden na střední  klavikulární čáře a druhý na laterální hranici m. rectus  abdominis. Třetí 5mm subkostální trokar je zaveden v přední axilární linii. Užití trokaru pro laterální retrakci je při tomto výkonu  volitelné. My však trokar běžně užíváme vzhledem k tomu, že  poskytuje lepší expozici. Trokary nesmí být umístěny příliš blízko  vedle sebe. V opačném případě dochází k závažnému omezení  volnosti pohybu a operačního pole. Optimální vzdálenost je 8–10 cm. U obézních pacientů může být nezbytné zavedení těchto portů více laterálně. Zahájení levostranné adrenalektomie vyžaduje  provedení incize podél Toldtovy linie od lienální flexury až k začátku sigmoidea, což umožní mobilizaci levého kolon. Sestupný tračník je  odklopen mediálně a následné přerušení frenokolických a splenorenálních ligament vede k tomu, že se kolon posune mimo zorné pole. Preparace dále pokračuje mezi Gerotovou fascí a mesokolon. Čtvrtý laterální trokar se užívá k PEER retraktoru (Jarit Surgicar Instruments, Hawthorne, NY), který je upevněn k držáku, který je fixován k operačnímu stolu. Retraktor se užívá k odtažení ledviny laterálně během preparace nadledviny. Před izolováním a zaklipováním adrenální žíly je nutná v každém případě správná  identifikace cévního systému. Adrenální žíla je identifikována po  lokalizaci renální žíly. V případě, že renální žílu nelze snadno  identifikovat, může být užitečným orientačním bodem gonadální  žíla, kterou lze sledovat až k renální žíle. Vyústění adrenální žíly  do renální žíly se nalézá mediálně k vyústění gonadální žíly. Abychom předešli systémovému uvolnění katecholaminů, nelze nadledvinu preparovat před podvazem cévy, zejména v případě feochromocitomů. Preparace spodní části se provádí teprve po kontrole adrenální žíly. Ke  kontrole levé adrenální žíly (předtím, než je oddělena endonůžkami nebo ultrazvukovými nůžkami) slouží bipolární diatermie. Preparaci vedeme mezi renálními cévami a spodním okrajem nadledviny. K adekvátní  kontrole malých cév, na něž narazíme během preparace spodní a mediální části, obvykle postačuje harmonický skalpel (Ethicon Enosurgery, Cincinnati), pokud však narazíme na větší cévy, může být nezbytná bipolární koagulace. Místo harmonického skalpelu lze rovněž užít 5mm bipolární zařízení, ligasure (Valleylab, Boulder, CO). Dále je vizualizována posteriorní abdominální svalovina a jemná superolaterální retrakce  nadledviny nám může usnadnit dokončení preparace spodní a mediální části. Lymfatickým cévám hilu ledviny se vyhýbáme, s výjimkou podezření na  přítomnost adrenokortikálního karcinomu. Je třeba dbát na to, abychom nepoškodili větve renálních cév. Pokoušíme se při preparaci preparovat spolu se žlázou také okolní periadrenální tuk, což nám  zajistí kompletní excizi nadledviny. Tato technika umožní  operatérovi manipulovat s tkání, aniž by přímo uchopil nadledvinu, čímž předejdeme obtěžujícímu krvácení. Po ukončení preparace  spodní části pokračujeme s preparací střední části od renální žíly kraniálně. Mediální hranici pro tuto preparaci představují krura  bránice, které překrývá suprarenální aortu. Laterální preparace  probíhá v rovině sahající mezi kůru ledviny a perinefrický tuk  přiléhající k nadledvině. Tato oblast je obvykle avaskulární, je však třeba dbát na to, abychom nezasáhli spodní pól renálních cév. Preparace horní části je obvykle avaskulární a představuje  poslední krok před uvolněním nadledviny spolu s periadrenálním tukem. Vypreparovaná žláza se umístí do Endopouch, který zavádíme skrze kamerový port. Tento krok vyžaduje užití 5mm laparoskopu. Abychom vzorek odstranili intaktně, je nutné incizi prodloužit o 10 mm  laterálně. Incizi uzavřeme pomocí 0 polydioxanonové sutury. Při  uzavírání můžeme užít malou zahnutou jehlu nebo zařízení, jako je  například Carter Thomasson Inlet Closure (Inlet Medical, Eden Prairie, MN) pod laparoskopickou asistencí.

Pravostranná  adrenalektomie

Při výkonech na pravé straně se užívá pět portů (jeden 12mm a čtyři 5mm trokary) (schéma 2). Trokary jsou umístěny  zrcadlově k umístění na levé straně, v oblasti epigastria je  navíc zaveden další 5mm trokar, který slouží k retrakci jater. Epigastrický trokar se zavádí vlevo od střední čáry směrem ke  spodnímu okraji jater tak, aby nepřekážel instrumentu v pravé ruce a trokaru. V některých případech mohou být játra zvětšená, v tomto  případě není vhodné užití floppy retraktoru ani grasperu. K retrakci je v tomto případě vhodnější užít trojúhelníkový retraktor  Diamond-Flex (Snowden-Pencer, Tucker, GA), který se zavádí skrze  mediální nebo laterální trokar. První krok spočívá v přerušení  trojúhelníkového ligamenta a opatrné retrakci jater kraniálně  pomocí grasperu, který se zavádí trokarem zavedeným v oblasti  epigastria. Grasper drží záhyb peritonea nebo bránice na laterální břišní stěně a retrahuje játra. V této fázi je třeba identifikovat vena cava. Tento krok může být náročný u obézních pacientů a pacientů s Cushingovým syndromem, u nichž je přítomen velký objem tukové  tkáně. Provedeme incizi v peritoneu podél laterálního aspektu IVC, čímž odhalíme IVC přímo pod játry. K obnažení IVC může být nezbytná  mobilizace duodenda. Preparaci dále vedeme inferiorně podél  laterálního okraje vena cava směrem k hornímu okraji renální žíly. Následně se preparace rozšiřuje posteriorně, kde hraničí s horním aspektem renální žíly. Dostáváme se k posteriorní abdominální stěně a ujistíme se o tom, že renální arterie i její větve zůstaly zachovány. Při  mediální preparaci kraniálně jsou spodní část nadledviny a periadrenální tkáň retrahovány laterálně pomocí PEER retraktoru. Preparaci vedeme superiorně laterálně k vena cava, než identifikujeme krátkou pravostrannou adrenální žílu, kterou přerušíme mezi dvěma 5mm  polymerovými klipy. Při preparaci superiorně můžeme narazit na  malé větve spodní frenické žíly, které koagulujeme pomocí bipolárního nástroje. Během preparace nadledviny na pravé straně nepůsobí kolon obvykle žádné problémy. Dále je třeba dbát zvýšené opatrnosti v oblasti mediálního aspektu, kde se stěna spodní vena cava  přibližuje stěně nadledviny. Nadledvina se může rozšiřovat  posteriorně k vena cava, preparaci ukončíme sledováním stěny  vena cava a jemnou retrakcí IVC mediálně. Po dokončení mediální  preparace pokračujeme s inferiorní-laterální preparací stejným  způsobem jako v případě levostranné adrenalektomie. Po ukončení mobilizace a dosažení hemostázy vzorek odstraníme pomocí Endo Pouch.

LAPAROSKOPICKÁ BILATERÁLNÍ ADRENALEKTOMIE

Obvykle je bilaterální adrenalektomie indikována u pacientů s bilaterální adrenální hyperplazií spojenou s Cushingovým syndromem po selhání medikamentózní terapie. Pacienti s nadměrnou hladinou kortizolu mají větší objem tukové tkáně, někteří se domnívají, že tito pacienti jsou vhodnými kandidáty pro  laparoskopickou operaci [5]. Pacienti trpící Cushingovým syndromem mají vzhledem k pomalejšímu hojení poranění a vyššímu riziku vzniku tromboembolické příhody vyšší morbiditu. Před výkonem je nutné stav optimalizovat pomocí farmakoterapie. Pří této technice užíváme  transperitoneální přístup. Operaci zahájíme na té straně, kde se nám nadledvina zdá větší. Po ukončení výkonu na jedné straně je pacient  přepolohován a znovu zarouškován pro pokračování zákroku na druhé  straně. Další možností je pacienta umístit do polohy vleže na zádech a operační stůl otáčet dle potřeby. Tento přístup však může nabízet  méně kvalitní expozici. Lepší retrakce střeva mediálně docílíme  zavedením dalšího trokaru a vějířovitého retraktoru.

LAPAROSKOPICKÁ PARCIÁLNÍ ADRENALEKTOMIE

Od doby, kdy Jeschke et al prokázali, že laparoskopická parciální adrenalektomie představuje bezpečnou a účinnou terapii pro léčbu aldesteronomu, se laparoskopická operace užívá čím dále  častěji pro zachování nadledvin [6]. Laparoskopický přístup, s cílem zachování funkce nadledvin u pacientů s adrenální lézí, nabízí  lepší vizualizaci a schopnost rozlišit normální parenchym od  tumoru. Počáteční fáze operace je totožná jako u výše popsaných technik. Po insuflaci a opatrné expozici žlázy se pomocí harmonického skalpelu snažíme vytvořit vrstvu mezi normálním parenchymem  nadledviny a uzlem tumoru. Adrenální žílu ponecháme intaktní. Výjimkou jsou pouze případy, kdy umístění tumoru vyžaduje provedení bipolární koagulace. Abychom zachovali cévní zásobení do zbývající části nadledviny, snažíme se co možná nejvíce minimalizovat preparaci pojivové tkáně nadledviny. Nesmírný význam má úspěšné identifikování  okrajů adrenálního neoplazmatu před zahájením preparace. V některých případech může k tomuto cíli přispět peroperační ultrazvukové vyšetření.

OPERAČNÍ KOMPLIKACE

Při retrakci a během pravostranné adrenalektomie může dojít k menšímu poranění jater. Bipolární koagulace, komprese Endo-peanut nebo zavedení  Surgicel (Ethicon Inc., Cincinnati, OH) obvykle vede k dosažení hemostázy. Pouze ve vzácných případech vyžaduje poranění přechod k otevřené operaci. Poranění cév (zejména trauma vena cava), představují téměř 7 % všech komplikací při adrenalektomii a jsou hlavní příčinou přechodu k otevřené operaci [7]. Malá poranění vena cava < 2 mm lze úspěšně zvládnout pomocí komprese a aplikace  koagulantů. K zastavení krvácení může pomoci také zvýšení  intraabdominálního tlaku na 20 mm Hg. V případě, že krvácení  neustává, je nutné laparoskopické provedení sutury a v některých případech zavedení dalšího trokaru. Tuto techniku však může  provádět pouze (laparoskopicky) zkušený operatér. Výjimečně může  dojít také k poranění pleury a pneumothorax vyžadující zavedení hrudního drénu a suturu bránice. Je třeba předejít poranění sleziny a slinivky na levé straně a duodenda a jater na pravé straně.

ZÁVĚR

Laparoskopická adrenalektomie představuje bezpečnou a účinnou techniku pro chirurgické odstranění nadledvin. Tento minimálně invazivní přístup poskytuje neoddiskutovatelné výhody oproti otevřené resekci. Při pečlivé volbě pacientů a precizní operační technice lze očekávat příznivý výsledek.

Chandru P. Sundaram, MD
Matthew J. Mellon, MD
Department of Urology
Indiana University School of Medicine
Indiana Cancer Pavilion
Indianapolis
sundaram@iupui.edu