Antitrombotické zajištění žen v průběhu těhotenství, kolem porodu a v šestinedělí

Overview

Společné stanovisko

České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP
České angiologické společnosti ČLS JEP
České hematologické společnosti ČLS JEP
České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP
České internistické společnosti ČLS JEP
Společnosti lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP

 

V mezioborovém stanovisku šesti odborných společností jsou shrnuta pravidla antitrombotické profylaxe u žen v průběhu těhotenství, porodu a šestinedělí. Právě toto období je u žen rizikové z hlediska rizika tromboembolické nemoci, která významně ovlivňuje mateřskou mortalitu a morbiditu. Text navazuje na starší u nás publikovaná doporučení (M. Penka, T. Binder, P. Dulíček. Antitrombotické zajištění těhotných podle rizika tromboembolické nemoci (TEN) –⁠ doporučený postup. Ceska Gynekol 2013; 78 (Suppl): 34–36 a konsenzuální stanovisko sekcí ČGPS ČLS JEP Antitrombotické zajištění žen v průběhu těhotenství, za porodu a v šestinedělí: část B –⁠ lůžková péče. Sbírka doporučených postupů č. 3/2022) a je doplněn o recentní informace vycházející z etablovaných mezinárodních doporučení. Cílem doporučení je standardizace a koordinace péče všemi zainteresovanými odborníky. Pro přehlednost je text rozdělen do krátkých odstavců, tabulek a grafů.

Klíčová slova:

trombofilie – antitrombotika – žilní tromboembolismus – rizikové faktory

ÚVOD

U jedné až dvou těhotných žen z 1 000 se během těhotenství nebo po porodu vyskytne venózní tromboembolismus (VTE). Plicní embolie je hlavní příčinou mateřské úmrtnosti a hluboká žilní trombóza vede k mateřské morbiditě, přičemž posttrombotický syndrom může snížit kvalitu života ženy na celý život. Doporučení založené na důkazech zpravidla vycházejí z doporučení pro netěhotné ženy, a proto nejsou dostatečně silná. Detailní informace lze dohledat v uvedených publikacích [1–14].

A) RIZIKOVÉ FAKTORY VTE V TĚHOTENSTVÍ (tab. 1)

• VTE v osobní anamnéze či rodinné anamnéze. V osobní anamnéze se ptáme i na prodělanou trombózu povrchových žil –⁠ povrchovou tromboflebitidu. Stran pozitivní rodinné anamnézy posuzujeme I. linii příbuzných a ptáme se, za jakých okolností VTE a v kolika letech věku vznikla. Pokud gravidní žena již VTE prodělala, pak je riziko idiopatické a hormonálně dependentní VTE významně vyšší než u provokované a hormonálně nezávislé VTE.
• Trombofilie, které rozlišujeme na:
  • Vysoce rizikové trombofilie: FV Leiden homozygot, FII protrombin homozygot, kombinovaný trombofilní stav heterozygot FV Leiden a FII protrombin, deficit proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu, antifosfolipidový syndrom (APS) jasně naplňující diagnostická kritéria.
  • V rámci APS pak mezi nejrizikovější patří: průkaz lupus antikoagulant, středně vysoký a vysoký titr antifosfolipidových protilátek či jejich kombinace, APS provázející systémový lupus erythematodes.
  • Nízce rizikové trombofilie: FV Leiden heterozygot, FII protrombin heterozygot.

B) AMBULANTNÍ PÉČE O TĚHOTNOU ŽENU

Indikace k odeslání těhotné ženy registrujícím gynekologem k lékaři s odborností „hematologie –⁠ 202“ nebo „angiologie –⁠ 102“ nebo „vnitřní lékařství –⁠ interna –⁠ 101“ nebo „kardiologie –⁠ 107“

• VTE v osobní anamnéze (102,101,107)
• Vysoce riziková trombofilie (202)
• VTE v osobní anamnéze a prokázaná trombofilie (202).
• Myeloproliferativní onemocnění, syndromy s trombohemoragickým rizikem či jiné hematologické onemocnění (202)
• Náhrada srdeční chlopně (107)

Podrobnější popis sledování těhotné ženy lékařem s odborností „hematologie –⁠ 202“ nebo „angiologie –⁠ 102“ nebo „vnitřní lékařství –⁠ interna –⁠ 101“ nebo „kardiologie –⁠ 107“

Graficky znázorněno v příloze (schéma 1).

1. U žen s jednou epizodou VTE spojenou s přechodnou vyvolávající příčinou, nesouvisející s jiným těhotenstvím či s užíváním HAK, nejsou-li přídatné rizikové faktory –⁠ sledování během těhotenství, postpartální profylaxe na 6 týdnů [3,4,7,8] (102,101,107).
2. Byla-li příčina VTE HAK či samotné těhotenství či vznikla idiopaticky, pak profylaktická dávka nízkomolekulárního heparinu (LMWH) od začátku gravidity do konce šestinedělí; posuzujeme individuálně dle dalších rizikových faktorů, zahájení lze posunout mezi 20.–28. týden gravidity [3,4,7,8] (102,101,107).
3. U žen s jednou epizodou VTE a prokázanou trombofilií či jasně pozitivní RA VTE bez dlouhodobé antikoagulace –⁠ profylaktická dávka LMWH od začátku gravidity do konce šestinedělí, posuzujeme individuálně dle dalších rizikových faktorů, zahájení lze posunout mezi 20.–28. týden gravidity [3,4,7,8] (202,102,101,107).
4. U asymptomatických nosiček nízce rizikové trombofilní mutace není doporučováno zajištění během gravidity ani po porodu, ale vždy ho zvažujeme při nakupení dalších rizikových faktorů či pozitivní rodinné anamnéze [4,7,8] (202).
5. U asymptomatických nosiček vysoce rizikové trombofilní mutace je zahajována profylaxe od začátku gravidity do konce šestinedělí [3,4,7,8] (202).
6. U žen se zavedenou dlouhodobou antikoagulační léčbou záleží na indikaci, pro kterou ji užívají –⁠ sleduje indikující lékař [2,7,12].
   1. Terapeutická nebo intermediární dávka v šestinedělí LMWH (podle indikace antikoagulace) po celou dobu těhotenství.
   2. šestinedělí LMWH, pak převod zpět na antikoagulační léčbu, kterou žena používala před graviditou s respektem k omezením po dobu kojení.
7. Ženy s osobní anamnézou arteriální trombózy užívající profylakticky kyselinu acetylsalicylovou mají v léčbě pokračovat během gravidity až do 36. gestačního týdne gravidity. Léčba je znovuzahájena po porodu, pokud splňují indikace k peripartálnímu zajištění LMWH, pak překleneme obvykle standardní profylaktickou dávku [1] (202).
8. U žen s deficitem antitrombinu a VTE v osobní anamnéze nebo bez VTE v osobní anamnéze s kombinací rizikových faktorů je v situacích s vystupňovaným rizikem VTE (např. kolem operace, ovariální hyperstimulační syndrom, nebo kolem porodu a postpartálně) vedle adekvátní dávky LMWH doporučována substituce antitrombinu [1,3] (202).
9. U žen s komplikacemi v graviditě (opakované časné či pozdní ztráty plodu, preeklampsie, HELLP syndrom, fetální růstová restrikce, abrupce placenty) není indikován trombofilní screening vyjma antifosfolipidového syndromu, dle dostupných studií podávání LMWH či kyseliny acetylsalicylové nezvyšuje počet narozených dětí ať už s, či bez průkazu trombofilie (ALIFE2 study) [1,5] (202).

 

C) PÉČE O TĚHOTNOU ŽENU V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ

Antepartální preventivní opatření

• Hodnocení rizika VTE by mělo být provedeno u každé těhotné ženy při přijetí k hospitalizaci.
• Preventivní opatření by měla být vysvětlena, doporučen je záznam v dokumentaci.
• Ke stanovení rizika VTE je možné použít skórovací systém (tab. 2).

 

Peripartální a postpartální preventivní opatření

Stanovení rizika VTE by mělo být provedeno u každé těhotné ženy při přijetí k porodu a následně po porodu.

• Preventivní opatření by měla být vysvětlena, doporučen je záznam v dokumentaci.
• Ke stanovení rizika VTE je možné použít skórovací systém (tab. 2).
• Profylaxe LMWH by měla být zahájena cca 4–6 h po spontánním porodu či 6–12 h po porodu císařským řezem a trvat minimálně 5–7 dnů po porodu.
• Postpartální profylaxe LMWH by měla být řízena pracovištěm s odborností „hematologie –⁠ 202“ nebo „vnitřní lékařství –⁠ interna –⁠ 101“ nebo „angiologie –⁠ 102“ nebo „kardiologie –⁠ 107“ u žen s:
• VTE v osobní anamnéze (102,101,107);
• vysoce rizikovou trombofilií (202).

Tab. 2. Skórovací systém.

D) PROFYLAXE A TERAPIE VTE BĚHEM GRAVIDITY

Profylaxe VTE během gravidity

• Preferenčně jsou v profylaxi VTE během gravidity podávány LMWH (fondaparinux je alternativa při kontraindikaci LMWH), u žen s antifosfolipidovým syndromem v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou.
• Před nasazením terapie LMWH je potřeba zhodnotit riziko hemoragických komplikací tromboprofylaxe.

 

Léčba VTE během gravidity

• Terapeutické dávky LMWH (v případě krvácení lze snížit na intermediární dávku LMWH, pokud je nutné úplné vynechání dávky, je potřeba zvážit ve spolupráci s intervenčním radiologem a/nebo angiologem zavedení kaválního filtru).
• Po porodu pokračovat v antikoagulační léčbě po dobu šestinedělí a kojení (minimální celková délka 3 měsíce, individuálně déle).
• Zavedení kaválního filtru je indikováno, pokud VTE (akutní proximální hluboká žilní trombóza nebo akutní plicní embolie) vznikne v intervalu 2–3 týdnů do plánovaného termínu porodu, avšak k těhotným přistupujeme individuálně po domluvě s intervenčním radiologem a angiologem, důležité je včasné vynětí filtru do 14–21 dní po porodu, ideálně ještě za pobytu matky v nemocnici.

Poznámka: Intermediární dávka LMWH odpovídá poloviční terapeutické dávce vypočtené podle tělesné hmotnosti.

E) LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY K PROFYLAXI A TERAPII VTE

LMWH

• Nepřechází placentární bariéru a jejich podání je v průběhu těhotenství bezpečné.
• Riziko rozvoje osteopenie je nízké.
• Lze je podávat v šestinedělí a během kojení.
• Účinnost podávané dávky LMWH lze laboratorně posoudit podle výše dosažené inhibice faktoru Xa v plazmě ženy s odběrem krve po uplynutí 2–4h intervalu od jeho subkutánní aplikace (obecně však monitorace není vyžadována).
• Profylaktické dávky jednotlivých LMWH jsou uvedeny v souhrnu údajů o léčivém přípravku (SPC).
• Podání LMWH je kontraindikované u těhotných žen s:
• heparinem indukovanou trombocytopenií v anamnéze nebo jako komplikací v průběhu aktuální léčby LMWH.
• s předchozí nebo recentní alergickou reakcí na LMWH.
• s vysokým rizikem peripartálního krvácení nebo s krvácivou poruchou hemostázy či při podezření na nitrobřišní krvácení, vždy po pečlivém vyhodnocení stupně rizika trombózy a rizika krvácení (doporučena je adekvátní konzultace s daným specialistou). U těchto žen je doporučení užití alternativních antitrombotických prostředků jako kompresní punčochy, intermitentní pneumatická komprese apod.

Kyselina acetylsalicylová

• Podává se u těhotných žen s antifosfolipidovými protilátkami, s tepennou okluzivní chorobou, nebo se zvýšeným rizikem preeklampsie.
• Denní dávka je 100 mg/den nebo 150 mg/den při prevenci preeklampsie.
• Lze užívat prekoncepčně a během gravidity.
• Vysazuje se v 36. týdnu pro zvýšené riziko peripartálního krvácení.

Warfarin

• Je v těhotenství kontraindikován.
• Výjimku tvoří těhotné ženy s umělými chlopněmi, kdy lze warfarin podat mezi 12.–36. týdnem gravidity (před 12. týdnem je zvýšené riziko kumarinové embryopatie a po 36. týdnu riziko retroplacentárního krvácení a nitrolebního krvácení u dítěte během porodu).
• Léčbu warfarinem je nutné vysadit nejpozději do 6. týdne gravidity. Pokud se gravidita zjistí později, je nezbytné vyšetření lékařem s odborností „208 –⁠ lékařská genetika“.
• Nepřechází do mateřského mléka, jeho podávání nepředstavuje kontraindikaci kojení.

Přímá perorální antikoagulancia jsou u těhotných a kojících žen kontraindikována

• Inhibitory faktoru Xa apixaban (Eliquis^®), edoxaban (Lixiana^®) a rivaroxaban (Xarelto^®) a přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilate (Pradaxa^®).

Kompresní punčochy

• V prevenci VTE v graviditě lze užít též kompresní punčochy (nejlépe ve spolupráci s angiologem):
• samostatně u žen neindikovaných k farmakologické profylaxi LMWH či s kontraindikací LMWH;
• v kombinaci s LMWH u žen s vyšším rizikem VTE.