Ultrazvukové vyšetření jako vstupní zobrazovací metoda v diagnostice CAM typu femoroacetabulárního impingementu: kazuistika a přehled literatury

Overview

Femoroacetabulární impingement syndrom je onemocnění vzniklé na podkladě mechanického konfliktu proximálního femuru a acetabula. Standardní vstupní zobrazovací metodou při podezření na tento konflikt je předozadní skiagrafický snímek pánve a axiální snímek proximálního femuru. V rámci zobrazovacího vyšetření je axiální snímek často opomíjen či nemusí být technicky správně proveden, výsledkem může být poddiagnostikování této významné jednotky. V článku prezentujeme přehled literatury týkající se femoroacetabulárního impingement syndromu a kazuistiku, ve které představujeme využití ultrazvuku v diagnostice tohoto onemocnění.

Klíčová slova:

ultrasonografie – kazuistika – femoroacetabulární impingement – artróza kyčelních kloubů

Úvod

Femoroacetabulární impingement (FAI) je mechanický konflikt proximálního femuru a acetabula vlivem morfologické vady těchto struktur. Opakovaný konflikt zmíněných částí kyčelního kloubu může vést k poškození acetabulárního labra a degeneraci kloubní chrupavky. Podle mechanizmu vzniku se FAI dělí na CAM lézi, Pincer lézi a smíšený typ, který je v populaci nejčastější (obr. 1).

Femoroacetabulární impingement syndrom je klinicko-radiologická jednotka vyznačující se triádou symptomů, typickým nálezem při vyšetření kyčle a radiologickým nálezem CAM a/nebo Pincer léze. V současnosti je tato jednotka významnou příčinou bolesti kyčlí u mladé sportující populace a je považována za příčinu primární koxartrózy [1]. Z těchto důvodů je důležitá včasná diagnostika a terapie tohoto onemocnění. Pro svou rychlost provedení, vysokou senzitivitu a specificitu nachází své místo v diagnostice CAM morfologie ultrazvukové vyšetření.

Cílem tohoto článku je poskytnout přehled aktuálních informací o FAI syndromu a na kazuistice pacienta s bolestí kyčle představit senzitivní postup při diagnostice CAM léze s využitím ultrazvuku.

 

Definice

FAI je mechanický konflikt proximálního femuru a okraje acetabula (intraartikulární impingement). Vlivem morfologické vady těchto struktur dochází při pohybu kyčelním kloubem ve fyziologickém rozsahu k jejich kontaktu a následnému poškození labra a kloubní chrupavky [2]. Dle mechanizmu vzniku rozlišujeme dva základní typy intraartikulárního FAI:

• CAM léze (CAM –⁠ anglicky vačka, oválný kotouč) se vyznačuje absencí konkavity v cervikokapitálním (CK) přechodu neboli na přechodu hlavice a krčku femuru. Tento prostor je za fyziologických podmínek konkávní, v krajních polohách kloubu se do tohoto místa zasunuje acetabulární labrum.
• Pincer léze (pincer –⁠ anglicky kleště) je nadměrné krytí hlavice femuru acetabulem z důvodu abnormální orientace, tvaru či hloubky acetabula.
• Tzv. smíšený typ je kombinace obou předchozích typů.

Výrazně vzácněji je přítomen extraartikulární impingement, ať už mezi kostními (spina iliaca anterior inferior × proximální femur), nebo měkkotkáňovými strukturami (šlacha musculus iliopsoas × kloubní pouzdro), tento typ impingementu nebude předmětem článku.

 

Epidemiologie

Prevalence CAM léze se ve studiích pohybuje mezi 5 a 75 %. Četnost výskytu léze se liší podle věku, rasy a míry sportovní zátěže jednotlivých skupin [3–5]. Nejvyšší prevalence byla zjištěna u profesionálních ledních hokejistů, a to 75 % [6]. Rizikovým faktorem pro vznik CAM léze je mužské pohlaví, sportovní zátěž během kostního růstu (běh, skoky) a bílá rasa.

Prevalence Pincer léze se pohybuje mezi 10 a 60 %. Tato skupina zahrnuje široké spektrum morfologických odchylek. Rizikovým faktorem je nicméně opět sportovní zátěž během růstového spurtu (prevalence u ledních hokejistů 60 %). Pohlaví v této skupině nehraje roli, ale např. pacienti s hlubokým acetabulem jsou převážně ženy [7].

Nejčastěji se v populaci setkáme se smíšeným typem léze (76 % případů).

 

Patogeneze

CAM léze je stav, kdy je původně konkávní prostor CK přechodu vyplněn kostní tkání, která se v krajní poloze kyčelního kloubu dostane do kontaktu s acetabulem. Děje se tak nejčastěji při asféricitě hlavice femuru nebo při osteoprodukci v oblasti CK přechodu. Primární CAM léze může vzniknout opakovanou axiální zátěží (běh, skoky, gymnastika) během pubertálního růstového spurtu [8]. Sekundární CAM léze vzniká na podkladě jiného onemocnění, např. vývojová dysplazie kyčelního kloubu, vadné hojení fraktury krčku, stav po nekróze hlavice, coxa vara adolescentium. Změny typu CAM pozorujeme nejčastěji na ventrální/ventrolaterální (VL) straně krčku [9], proto dochází k mechanickému konfliktu nejčastěji při flexi a vnitřní rotaci kyčle.

Pincer léze vzniká abnormálním krytím hlavice femuru, ať už kvůli celkově hlubší kloubní jamce (coxa profunda, protruze acetabula), nebo malorientací jamky (retroverzí (RV), či zvýšenou anteverzí (AV) acetabula). Tento typ mechanického konfliktu může ovšem vzniknout i na funkčním podkladě při konstituční hypermobilitě, či při anteverzním postavení pánve, kdy je acetabulum ve funkčně retroverzním postavení vůči hlavici femuru.

Femoroacetabulární impingement má –⁠ dle výše zmíněného –⁠ v populaci mladých sportovců vysokou prevalenci (až 75 % u ledních hokejistů v případě CAM léze). Důležité je zdůraznit, že se jedná o pouhou predispozici, která však může při nevhodné zátěži a neideálním složení kloubní chrupavky vést k manifestaci onemocnění, tedy k FAI syndromu, při chronickém opakování mechanického konfliktu až k artróze kyčelního kloubu. Jedinci s CAM lézí mají 9× vyšší riziko vzniku koxartrózy než jedinci bez deformity [10]. Čím je výraznější návalek krčku femuru, tím rychlejší je progrese koxartrózy [11]. Pincer morfologie na rozdíl od CAM tak významný korelát s vývojem koxartrózy nemá [12].

 

Klinický obraz

FAI syndrom se vyznačuje typickými symptomy a nálezem při klinickém a zobrazovacím vyšetření [13]. Ze subjektivních obtíží je nejčastěji přítomna bolest třísla či kyčle (jedná se o nejčastější příčinu bolesti kyčle mladé sportující populace [14]), signifikantní je tzv. C sign, kdy se pacient při lokalizaci bolesti chytne rukou za bok v oblasti lopaty kosti kyčelní. Bolest je obvykle vyvolána pohybem, který odpovídá vzniku mechanického konfliktu, a je již považována za příznak poškození měkkých tkání kyčelního kloubu (labrum, chrupavka). Může být vázána na statickou polohu (hluboký sed v autě, sed s nohou přes nohu), či pohybovou zátěž (plužení na lyžích u přední CAM léze). Z dalších subjektivních příznaků je přítomno omezení rozsahu pohybu v kloubu, zasekávání či přítomnost zvukových fenoménů při pohybu [15]. Prvním příznakem pacientů s izolovanou CAM lézí a omezenou hybností kyčle bývá také –⁠ vzhledem k jejich funkčnímu propojení –⁠ bolest beder či radikulární syndromy dolní bederní páteře při herniích disků.

Při vyšetření chůze a stoje na jedné noze pozorujeme oslabení laterálních stabilizátorů pánve [16]. Ve stoji viditelné anteverzní držení pánve může mít přímo za následek funkční retroverzi kloubních jamek s důsledky odpovídajícími anatomické retroverzi (tedy Pincer lézi). Dále pozorujeme omezení rozsahu pohybu v kyčli, nejčastěji omezená vnitřní rotace ve flexi kopíruje prevalenci CAM léze a RV jamky [17].

Vyšetření může být zkresleno při konstituční hypermobilitě či naopak při zkrácení jednotlivých svalových skupin, proto je nutné srovnávat rozsah hybnosti s druhou stranou. Anteverznímu držení pánve při vyšetření (a tedy funkční retroverzi acetabula) můžeme předejít semiflexí nevyšetřované končetiny.

Senzitivní testy na FAI v závislosti na lokalizaci konfliktu femuru s acetabulem jsou tyto:

• FADIR test (obr. 2) –⁠ konflikt ve ventrální části kyčelního kloubu (přední CAM léze, RV jamky) způsobí omezení hybnosti / bolest při flexi, addukci a vnitřní rotaci kyčle.
• FABER test (obr. 3) –⁠ konflikt v dorzální části kyčelního kloubu (zadní CAM léze, zvýšená AV jamky) způsobí omezení hybnosti / bolest při flexi, abdukci a zevní rotaci.

 

Zobrazovací metody

Standardní vstupní zobrazovací metodou při klinickém podezření na FAI syndrom je anteroposteriorní (AP) skiagrafický snímek pánve. Na tomto snímku hledáme –⁠ co se týče Pincer léze –⁠ patologickou verzi acetabula (RV, nadměrná AV), či nadměrnou hloubku kloubní jamky (coxa profunda / protruze acetabula). Na AP snímku je viditelná pouze laterální část krčku femuru, k ozřejmění CAM léze VL strany krčku je nutné provedení axiální projekce proximálního femuru, nejvhodnější se jeví Dunnova projekce ve 45° flexi a 20° abdukci [18]. Na AP i axiálním snímku pozorujeme při CAM lézi asféricitu hlavice či osteoprodukci v oblasti CK přechodu.

Ultrazvukové (UZ) vyšetření kyčle zobrazí VL stranu krčku femuru, tedy místo s nejčastějším výskytem CAM léze, dále můžeme hodnotit změny způsobené mechanickým konfliktem –⁠ lézi VL části labra, zvýšenou náplň kloubního pouzdra, synovitidu (obr. 4). Přítomnost CAM léze můžeme pomocí UZ vyšetření hodnotit buď kvalitativně (nález asféricity hlavice / osteoprodukce), či kvantitativně (měření alfa úhlu, anterior femoral distance (AFD), offsetu hlavice). Dynamickým testem lze též vizualizovat mechanický konflikt labra a krčku femuru. UZ vyšetření je limitováno větší tělesnou konstitucí pacienta, či zastíněním kyčelního kloubu strukturami nepropouštějícími ultrazvukový paprsek –⁠ kalcifikace v povrchovějších strukturách. V praxi jde tedy o UZ vyšetření pacienta lineární sondou o frekvenci 5–10 MHz (u silnějších pacientů je vhodné nastavení nižší frekvence), pacient leží v supinační poloze s kyčlemi v neutrální poloze [19], sondu přikládáme nad kyčel pod úhlem 90° pro hodnocení ventrální části krčku, pod úhlem 45° pro hodnocení VL části krčku (obr. 5).

Klasická magnetická rezonance (MR) má významný diferenciálně diagnostický význam při koxalgiích. Pro hodnocení intraartikulárních patologií (např. léze labra či chrupavky) je vhodné kontrastní vyšetření (MR artrografie), pro zobrazení CK junkce se zhotovuje axiální projekce.

Artrografie, 3D a 4D CT kyčelního kloubu je vyšetření využívané pro plánování rozsahu operačního zákroku, či ve sledování pooperačního průběhu.

 

Terapie

Terapii FAI syndromu volíme dle bolesti, typu vady a s ohledem na věk a způsob zátěže daného jedince.

Při akutních bolestech z důvodu dekompenzace FAI syndromu doporučujeme typicky klidový režim, nesteroidní antiflogistika, fyzikální terapii.

Dlouhodobým terapeutickým cílem je minimalizace bolesti, prevence degenerace kloubní chrupavky a ochrana bederní páteře před přetížením. Z hlediska úspěšnosti terapie je zásadní dodržování režimových opatření. Nemocný by měl být edukován o podstatě mechanického konfliktu v kyčli a o pohybech, které tento konflikt vyvolávají. Pacienti s předním konfliktem (přední CAM léze, RV jamky), tedy omezenou vnitřní rotací ve flexi, by se měli vyvarovat sedu v hlubokém křesle, sedu s nohou přes nohu, jízdě na kole s nízkým sedlem, W sedu. Pro pacienty se zadním konfliktem (zadní CAM léze, zvýšená AV jamky), a tedy omezenou zevní rotací, nebude optimální lezení na stěně, turecký sed, plavání prsou. Pacienti s konstituční hypermobilitou by neměli využívat krajní rozsahy kyčelních kloubů.

Fyzioterapii cílíme na korekci pánve do neutrálního postavení, úpravu svalové dysbalance v oblasti kyčle (aktivaci oslabených kyčelních abduktorů a zevních rotátorů, relaxaci a protažení adduktorů a flexorů), aktivaci hlubokého stabilizačního systému (HSS). Pro prevenci přetížení bederní páteře při omezené hybnosti kyčlí je důležitý nácvik izolované hybnosti kyčle bez přenesení pohybu do bederní páteře a aktivace HSS. Fyzioterapii nicméně přizpůsobujeme anatomii kyčlí, pacient s retroverzí acetabula (omezenou flexí kyčle) se při flexi nad 90° uchyluje k abdukčnímu a zevněrotačnímu postavení kyčlí a kyfotizaci bederní páteře. Fyzioterapie bude v tomto případě zaměřena na nácvik flexe kyčle, při flexi nad 90° sice s kyfotizací beder, ale s aktivovaným hlubokým stabilizačním systémem.

Neméně důležitá preventivně, ale i symptomaticky jsou chondroprotektiva. Kyselina hyaluronová aplikovaná intraartikulárně (s výhodou pod sonografickou kontrolou) snižuje bolest a napomáhá regeneraci kloubní chrupavky [20].

V případě výrazných klinických obtíží i přes terapii a dodržování režimových opatření zvažujeme záchovnou chirurgickou terapii, stěžejní je však její načasování do doby, než dojde k výraznějším degenerativním změnám kyčelního kloubu. V případě pokročilé koxartrózy a klinických obtíží je indikována kloubní výměna.

 

Kazuistika

Pacient (muž, 40 let, bývalý profesionální fotbalista, pacientův otec měl totální náhradu kyčelního kloubu v 55 letech) přichází k rehabilitačnímu lékaři pro bolest beder a levé kyčle. Kolísavé bolesti beder měl pacient od období puberty, ve 20 letech se přidaly bolesti levé kyčle po delším běhu či sedu v autě. Na jiném pracovišti byl v minulosti zhotoven rentgenový snímek kyčlí (AP projekce) s nálezem bilaterální koxartrózy I. stupně. Opakovaně zhotovená MR bederní páteře odhalila cirkulární protruzi disku L4/5 a L5/S1. Několik sérií fyzioterapie zaměřených na aktivaci hlubokého stabilizačního systému a korekci postury nevedlo ke zmírnění bolesti zad ani kyčle.

V době prvního vyšetření na našem pracovišti byly přítomny pouze bolesti beder po sportovní zátěži (běh, fotbal). Při vyšetření chůze bylo zřejmé bilaterální oslabení laterálních stabilizátorů pánve. Ve stoji měl pacient anteverzní držení pánve, ve stoji na jedné noze byl přítomen Trendelenburgův příznak bilaterálně. Při vyšetření vleže na zádech dominovalo omezení pasivní vnitřní rotace kyčlí (vlevo 0°, vpravo 10°). FADIR test byl pozitivní bilaterálně. Při vyšetření aktivních pohybů nebyl pacient schopen rozizolovat pohyb kyčle od pohybu pánve a beder. Neurologický nález v normě, bez známek radikulopatie.

V ordinaci provedený UZ kyčlí odhalil absenci konkavity VL části CK junkce femuru –⁠ CAM lézi a otok acetabulárního labra pravděpodobně jako následek mechanického konfliktu s krčkem femuru, kloubní pouzdro bez výpotku, bez známek synovitidy (obr. 6). Na našem pracovišti jsme zopakovali rentgenový snímek pánve ve dvou projekcích. V AP projekci byla popsána bilaterální coxartróza
II. stupně, frustně lze vlevo pozorovat i –⁠ radiologem nepopsanou –⁠ asféricitu hlavice v laterální části CK junkce (obr. 7). V axiální projekci na proximální femur je viditelná absence konkavity na ventrální straně krčku, vlevo až konvexní křivka (obr. 8).

Byla stanovena diagnóza FAI syndromu smíšeného typu (CAM léze + funkční RV jamek při AV držení pánve). Fyzioterapii jsme zaměřili na korekci pánve do neutrálního postavení a aktivaci laterálních stabilizátorů pánve. V neposlední řadě pacient posiloval hluboký stabilizační systém a učil se nepřenášet pohyb kyčle přes pánev do bederní páteře, aby nedocházelo k dalšímu poškozování meziobratlových disků a bolesti zad. Po sérii šesti fyzioterapií a zavedení režimových opatření (pacient se vyvaroval sedu s nohou přes nohu, v autě si zvýšil sedačku, aby nedocházelo k tak výrazné flexi kyčle) došlo k minimalizaci bolestí zad, pacient doposud bez recidivy bolestí kyčle.

 

Diskuze

Výše popsaná kazuistika prezentuje využití ultrazvuku jako vstupní („screeningové“) zobrazovací metody u pacienta s podezřením na FAI syndrom.

Standardní vstupní vyšetření užívané pro diagnostiku FAI je rentgenový snímek kyčlí ve dvou projekcích. AP projekce pánve je vhodná pro diagnostiku Pincer léze. Pro zobrazení ventrálně/VL umístěné CAM léze je nutné doplnění axiální projekce proximálního femuru. Existuje několik variant této projekce, neexistuje jednotný konsenzus ve výběru dané varianty a ne všechny jsou vhodné ke zobrazení krčku femuru (obr. 9). Závažným nedostatkem vyšetření je též úplné vynechání axiální projekce. Z vlastní klinické praxe je limitem pro samotné provedení vybrané axiální projekce omezení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu, a tím nemožnost dosažení polohy potřebné pro snímek. I přes správný výběr projekce a správné technické provedení nemusí snímky odhalit drobné kostní prominence ventrální strany krčku femuru. Výsledkem těchto úskalí může být poddiagnostikování morfologických změn krčku femuru, a tím i FAI syndromu.

Řešením by mohlo být provedení MR, což je vyšetření vysoce senzitivní a specifické pro hodnocení CAM léze, nicméně pro zobrazení VL strany krčku vyžaduje též zhotovení speciální axiální projekce a dostupnost interpretujícího odborníka [21].

Při UZ vyšetření zobrazíme ventrální i VL stranu krčku femuru v poloze nenáročné pro pacienta. Změny CK přechodu krčku lze hodnotit kvalitativně či kvantitativně (měření alfa úhlu, AFD, offsetu hlavice). Buck et al. srovnávali ve své studii senzitivitu záchytu CAM léze při UZ vyšetření ve srovnání s axiálním snímkem MR. UZ vyšetření v neutrální poloze kyčlí prokázalo vysokou senzitivitu
(86–93 %) pro nález CAM deformity krčku femuru. Nález osteoprodukce v oblasti krčku femuru při UZ vyšetření je navíc dle studie specifický pro CAM lézi [22]. Stran kvantitativního hodnocení CAM léze byla v rámci jiných studií prokázána silná korelace mezi UZ měřením alfa úhlu (v neutrální poloze a 20° vnitřní rotaci v kyčlích) a hodnotami naměřenými z axiálních rentgenových snímků i axiálních snímků MR [23,24]. Co se týče sekundárních změn při FAI, lézi VL části acetabulárního labra zachytilo UZ vyšetření v 72 % případů potvrzených při artroskopii [25]. V tomto případě je samozřejmě UZ vyšetření omezeno pouze na zobrazení VL části labra a při podezření na labrální lézi je nutné doplnění MR.

V kazuistice našeho pacienta s pozátěžovou bolestí kyčle a beder poukazujeme na limity provedení AP snímku pánve, který plně nezobrazí VL část krčku femuru. Výrazně omezená hybnost kyčlí, pozitivní test na impingement a UZ kyčle provedený při vstupním vyšetření odhalily pravděpodobnou příčinu obtíží, tedy VL CAM lézi. Doplněný rentgenový snímek na AP projekci zobrazil bohužel již koxartrózu II. stupně, CAM léze krčku byla viditelná až na axiální projekci. Hernie disků dolní bederní páteře byly pravděpodobně způsobeny sekundárně v rámci omezené hybnosti kyčlí.

UZ vyšetření je rychlé, nákladově efektivní a senzitivní vyšetření vhodné pro diagnózu CAM léze již v rámci prvního kontaktu s pacientem. Pro hodnocení CAM léze je validní subjektivní posouzení přítomnosti kostního návalku v oblasti CK přechodu krčku femuru. Značnou výhodou je možnost dynamického vyšetření s vizualizací mechanického konfliktu struktur, orientační zobrazení sekundárních změn kloubu (léze labra či zvýšená náplň kloubního pouzdra) a též možnost provedení UZ navigované intraartikulární aplikace analgetik či chondroprotektiv. Limitací UZ vyšetření je absence vizualizace morfologie acetabula (Pincer léze), nedostatečné zobrazení kloubní chrupavky a celého obvodu acetabulárního labra.

S ohledem na výše zmíněné je UZ vyšetření vhodnou alternativou k axiálnímu rentgenovému snímku v diagnostice CAM léze. Ke komplexnímu posouzení FAI syndromu nicméně patří pečlivé klinické vyšetření, rentgenový snímek (AP a axiální projekce), vhodné je i doplnění MR k vyloučení poškození labra a kloubní chrupavky [26].

 

Závěr

Femoroacetabulární impingement je nejčastější příčinou bolestí kyčle mladých, fyzicky aktivních jedinců a představuje významný rizikový faktor pro rozvoj časné koxartrózy. Z těchto důvodů je zásadní včasná diagnostika, ideálně před ireverzibilní destrukcí kyčelního kloubu.

UZ vyšetření je senzitivní způsob diagnostiky CAM léze a má v tomto ohledu potenciál stát se dostupnou zobrazovací metodou první linie, zejména v rukou rehabilitačních lékařů.