Ruptura serózy žaludku při pankreatické pseudocystě jako příčina hemoperitonea

Overview

Pankreatické pseudocysty, jedna z mnoha komplikací pankreatitid, bývají většinou asymptomatické a nebývají brány do úvahy při diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních.

Pankreatická pseudocysta svým obsahem agresivních šťáv poškozuje okolní orgány, což vede k jejich fibrotizaci a nekvalitnímu hojení. Takto změněné orgány jsou náchylnější k následným komplikacím. Nejnebezpečnějším zdrojem zakrvácení do pseudocysty nebo do dutiny břišní v takovém případě bývá krvácení z aneuryzmatu lienální arterie, často však řešitelné endovaskulárními výkony. V ostatních případech, zvláště u hemodynamicky stabilních pacientů, je preferován maximálně konzervativní postup.

V této kazuistice prezentujeme zakrvácení do pankreatické pseudocysty při ruptuře žaludeční serózy jako vzácnou příčinu náhle vzniklých bolestí břicha a hemoperitonea, která vedla k urgentní operační revizi a vynutila si rozsáhlejší resekci orgánů poškozených při ruptuře pankreatické pseudocysty.

Klíčová slova:

hemoperitoneum – ruptura serózy žaludku – pseudocysta pankreatu – zakrvácení do pseudocysty pankreatu

Úvod

Pseudocysty pankreatu, vznikající v důsledku poškození pankreatického vývodu, resp. jeho stenotizace, struktury či obstrukce, se objevují jak v případě akutní, tak chronické pankreatitidy, přičemž prevalence pankreatické pseudocysty u chronických pankreatitid činí 20–40 % a je nejčastěji přítomna u alkoholických chronických pankreatitid, s lokalizací jak v dutině břišní, tak i mimo ni [1].

Krvácení do pseudocyst je vzácná a potenciálně letální komplikace s incidencí méně než 10 % a mortalitou až 40 % [2], nejčastějším zdrojem bývá pseudoaneuryzma lienální arterie, přičemž důležité je časné rozpoznání a léčba této komplikace, při CT nálezu bez detekce aktivního krvácení i konzervativně [3].

 

Kazuistika

Pacient, 65 let, s chronickou pankreatitidou a známou pseudo­cystou v oblasti kaudy pankreatu byl přijat pro rychle se rozvíjející bolesti břicha a celkovou slabost. Z osobní anamnézy u pacienta známý abúzus alkoholu, kouření a makrocytární anemie.

Rozvoji bolestí předcházel několik dní trvající silný kašel, stav se plně rozvinul po pádu na toaletě.

Při přijetí bylo provedeno ultrazvukové vyšetření s nálezem perigastrické kolekce, resp. kolekce v oblasti omentální burzy. Dále zjištěn nižší hemoglobin 88 g/l, s následným poklesem na 60 g/l. Doplněné CT vyšetření jako vyvolávající příčinu zjišťuje pravděpodobně prokrvácenou pseudocystu s útlakem stěny žaludku, bez známek aktivního krvácení v arteriální fázi (obr. 1 a 2).

Stav byl konzultován s intervenčním radiologem na vyšším pracovišti, nicméně bez indikace k endovaskulární intervenci, zejména pro absenci úniku kontrastu v CT obraze. Pacient po celou dobu oběhově stabilní, podány dvě erymasy.

Vzhledem k postupné progresi klinického stavu a trvajícímu podezření na pokračující hemoragii, zejména s rozvojem tachykardie a bolestí břicha, bylo konzultováno opět vyšší pracoviště, jako příčina hemoperitonea označena pravděpodobně krvácející slezina s doporučením splenektomie.

Byla tedy provedena příčná laparotomie s nálezem minimálního hemoragického výpotku v dutině břišní, patrná však objemná expanze v omentální burze. Po otevření odsáto asi 400 ml koagul, po jejichž odstranění byla zjištěna prask­lá pseudocysta kaudy pankreatu spolu s longitudinální rupturou serózy stěny žaludku od distální i velké křiviny až k Hissovu úhlu. Na spodině patrná odhalená svalovina žaludeční stěny, laterální stěnu cysty tvoří neporušená slezina. Jako zdroj hemoperitonea byla následně identifikována difuzně ronící svalovina žaludku (obr. 3).

Vzhledem k bezpečně nereparovatelné lézi žaludeční stěny se jako jediné kauzální řešení nabízela gastrektomie se splenektomií. Tkáně, které de facto tvořily obal kolem původní peripankreatické kolekce, byly nekvalitní, vazivově změněné. Byla tedy provedena laterální mobilizace sleziny, mobilizace malé křiviny a D1 duodena, transsekce staplerem, totéž v oblasti distálního jícnu, tedy totální gastrektomie a splenektomie en bloc (obr. 4 a 5). Chronickým zánětem zcela destruovaná kauda pankreatu s pseudocystou a kalcifikacemi byla resekována pomocí stapleru (obr. 6), rekonstrukce poté provedena Roux­‑Y exkludovanou jejunální kličkou retrokolicky vedenou, anastomózy konstruovány lineárním staplerem.

Následně přes anastomózu zavedena sonda, kdy těsnost anastomózy ověřena vzduchovou zkouškou pod hladinou.

Standardní součástí výkonu byl uzávěr mezenteriálních defektů jako prevence vnitřní kýly. V závěru operace byly zavedeny drény do podjaterní krajiny zprava a do lůžka po splenektomii zleva. Operační čas byl celkem 150 min, krevní ztráty 1 000 ml vč. koagul v omentální burze a hemoragického výpotku mezikličkově.

Po výkonu pacient stabilizovaný, vertikalizován 1. pooperační den, sondová výživa a sipping, který dobře toleroval, postupně další zátěž stravou. Drén v podjaterní krajině byl extrahován 2. pooperační den pro minimální výdej. Přechodná sekrece drénem vlevo (3. den 600 ml serózního výpotku) dávala suspekci na pankreatickou fistulaci, tato však nebyla potvrzena jak stanovením amyláz v sekretu, tak na kontrolním CT vyšetření. Sekrece se snižovala a drén byl extrahován 5. pooperační den.

Očekávatelný paralytický ileus byl zvládnut prokinetiky a časnou vertikalizací.

Osmý pooperační den u pacienta proběhla hemateméza, na akutním gastroskopickém vyšetření nalezena ulcerace v ezofagojejunální anastomóze, po endoskopickém ošetření již bez dalších podobných epizod.

Pacient propuštěn v celkově dobrém stavu 12. pooperační den, při kontrole po dimisi bez obtíží, břicho klidné, rány zhojeny p.p.i. Histologický rozbor preparátu prokázal kongestivní atrofickou gastritidu, na kaudě pankreatu částečně zánětlivě alterovaný pankreas zbytkem nekrotické pseudocysty a na slezině přilehlé k žaludku pak granulační tkáň. Vše s absencí neoplazie.

 

Diskuze

Pankreatické pseudocysty jsou častou komplikací akutní i chronické pankreatitidy, jejichž terapie není přesně standardizovaná, dispenzarizace pacientů probíhá náhodně mezi gastroenterology a chirurgy a bývá značně ztížena problematickou spoluprací s noncompliantními pacienty. Etiologicky jsou podmíněné zhoršeným odtokem pankreatického sekretu při zúžení vývodu obstrukcí či stenotizaci [4]. Při zánětech pankreatu lze vzniklé kolekce tekutiny dobře řešit endoskopickou cestou punkčně transgastricky, podmínkou je ale vytvořený kontakt se stěnou žaludku. Další možností je duktoskopie pankreatického vývodu s endoluminálním řešením striktur a stenóz. Často (až v 80 % případů) dochází ke spontánní involuci pseudocyst a kolekcí, proto je vhodné několik týdnů po proběhlé pankreatitidě vyčkat dalšího vývoje, pakliže pseudocysty nepůsobí pacientovi obtíže [5,6].

Pankreatický sekret může oslabovat a nahlodávat okolní orgány, typicky v těsném kontaktu s pankreatem či omentální burzou, čímž dochází k fibrotizaci a tvorbě vazivového pouzdra. Při traumatu, distenzi žaludku či extenzivním zvracení může dojít k vytržení fibrotické tkáně ze stěny orgánu jako v našem případě u žaludku v oblasti velké křiviny, obnažení svaloviny a krvácení do pseudocysty či do volné břišní dutiny. Vzhledem k nekvalitní tkáni poškozené chronickým působením pankreatické šťávy nelze podobné trhliny reparovat jen sešitím serózy pro nejistý efekt a zároveň je třeba odstranit i očekávaný přítok šťávy do operačního pole resekcí pankreatu pod stenózou vývodu, způsobenou chronickým procesem v pankreatu, která brání odtoku pankreatického sekretu do duodena. Hemoperitoneum, resp. zakrvácení do pankreatické pseudocysty může být způsobeno zejména poškozením lienální arterie tvorbou pseudoaneuryzmatu [7,8] a jeho rupturou, doprovázenou šokovým stavem a nezřídka letálním koncem. Mechanizmus vzniku pseudoaneuryzmatu je podobný a etiologickým faktorem je opět působení agresivní pankreatické šťávy. Krvácení z aneuryzmatu do pseudocysty se může projevit i krvácením z pankreatického vývodu s manifestací melénou, v takovém případě může být rovněž nutná podobná multiviscerální resekce, zvláště při nemožnosti endovaskulárního řešení [8]. Ruptury žaludeční stěny bez perforace jsou vzácné, v literatuře se objevují pouze ojediněle nebo v sériích kazuistik [9], a často bývají diagnostikovány až peroperačně. S vědomím rizik extenzivního výkonu provedeného v akutním stavu byl tento zvolen jako pro pacienta výhodnější, alternativou byla tamponáda oblasti pseudocysty. Tato by však neřešila poškozenou stěnu žaludku a přítok pankreatické šťávy z obnaženého parenchymu kaudy pankreatu, tedy by si tento postup vynutil námi zvolený výkon ve druhé době.

Optimální řešení krvácení do pseudocysty je endovaskulární, podmínkou tohoto je ale aktivní zdroj kontrastní látky na zobrazovacím vyšetření a hemodynamická stabilita pacienta, nicméně vzhledem k horší dostupnosti těchto metod mimo velké nemocnice a častému kritickému stavu pacienta znemožňující transport pacienta, zůstává často chirurgické řešení jedinou metodou léčby [9], v takovém případě je nutná revize omentální burzy a ligace zdroje krvácení (nejčastěji lienální arterie). Pokud nelze, je nutná resekce. Vždy by mělo být zvažováno zachování co největší části pankreatu za účelem zachování jak exokrinní, tak endokrinní sekrece, na druhou stranu riziko prosakování pankreatického sekretu hrozí dalším poškozením okolních orgánů a je rizikem pro hojení anastomóz.

Prevencí komplikací je elektivní řešení pseudocyst, přičemž dle dřívějších doporučení byla indikací velikost pseudocysty nad 6 cm. Nyní je spíše příklon k aktivnímu postupu i u menších pseudocyst při přítomnosti klinických známek typu bolesti, nechutenství, váhový úbytek apod., a to širokou škálou endoskopických i chirurgických technik. Chirurgické techniky (např. pseudocystogastroanastomóza dle Jurasze) dle některých zdrojů mají dle německých autorů oproti endoskopickým metodám lepší výsledky, i přes vyšší morbiditu. V dané studii však byly porovnávány endoskopické metody s otevřenou chirurgií [10], u miniinvazivního přístupu odpadá vyšší morbidita [11]. Operační řešení zvolené v našem případě bylo vynucené postupnou progresí šokového stavu pacienta a nemožností alternativního postupu, jakkoliv je u pseudocyst doporučován méně invazivní přístup. Operační nález pak byl velmi překvapivý, neboť proti předpokladům zdrojem krvácení nebylo pseudoaneuryzma, ale oslabená a nekvalitní stěna žaludku v celém rozsahu přilehlém k pseudo­cystě. Gastrektomie a resekce pseudocysty se tak i přes svou extenzivitu jevily jako jediné efektivní řešení.

 

Závěr

Krvácení do pseudocysty pankreatu je vzácná komplikace a její řešení v současnosti patří spíše gastroenterologům nebo intervenčním radiologům. Námi prezentovaný chirurgický postup je jistě neobvyklý a radikální, ale v daném případě kauzální a efektivní, zejména pro překvapivý zdroj krvácení ze stěny žaludku, zjištěný až peroperačně.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.