Komentář k článku Ruptura serózy žaludku při pankreatické pseudocystě jako příčina hemoperitonea

D. Hoskovec

Vážená redakce,

rád bych se vyjádřil k výše uvedené kazuistice. Autoři popisují řešení krvácení do dutiny břišní, jehož zdrojem byla ruptura serózy žaludeční stěny. Jednalo se nepochybně o komplikovanou klinickou situaci u pacienta s abúzem alkoholu, pankreatickou pseudocystou a podezřením na pseudoaneurysma arteria lienalis jako možný zdroj krvácení. Vzhledem k tomuto podezření byla zvažována radiologická intervence, která však nakonec indikována nebyla. Pro podezření na recidivu krvácení a možný zdroj v oblasti sleziny byl stav řešen chirurgicky.

Při operační revizi byla nalezena krev především v oblasti bursy omentalis a pankreatické pseudocysty. Jako aktivní zdroj krvácení byla identifikována podélná trhlina žaludeční stěny, která zároveň tvořila stěnu pseudocysty. Operatér v této situaci zvolil –⁠ dle mého názoru –⁠ zbytečně extenzivní řešení zahrnující totální gastrektomii, resekci kaudy pankreatu s pseudocystou a splenektomii s rekonstrukcí pasáže formou ezofagojejunoanastomózy dle Rouxe.

Je samozřejmě obtížné hodnotit rozhodovací proces retrospektivně „od psacího stolu“, což si uvědomuje každý aktivní chirurg. Situace na operačním sále u pacienta s otevřenou dutinou břišní, aktivním krvácením, oběhovou nestabilitou a nejasným zdrojem krvácení (původně uvažované pseudoaneuryzma, následně ruptura sleziny, nakonec ruptura žaludeční stěny) je vysoce stresová a časově kritická. Právě v tomto kontextu, kdy je cílem definitivní zástava krvácení bez zbytečného prodlužování výkonu, tedy v podstatě podle principů damage control surgery, se mi však zvolené řešení v podobě totální gastrektomie jeví jako technicky velmi náročné a rizikové.

Nejjednodušší a nejrychlejší variantou by se nabízelo pouhé přešití trhliny žaludeční stěny s dosažením hemostázy. Toto řešení autoři odmítli s poukazem na kvalitativně změněnou stěnu žaludku a riziko selhání hojení, což lze do určité míry akceptovat. Je však obtížné si představit, že by byla patologicky změněna stěna žaludku v celém rozsahu. Není proto zcela zřejmé, proč nebyla zvážena např. staplerová resekce části žaludku s krvácející trhlinou, obdobně jako při sleeve gastrektomii v bariatrické chirurgii, s ponecháním alespoň tubulizovaného žaludku. Alternativně přicházela v úvahu i jiná forma atypické resekce žaludku.

Takový výkon by byl pravděpodobně technicky jednodušší, rychlejší a zatížený menším rizikem závažných komplikací, zejména leaku ezofagojejunoanastomózy, jehož incidence u urgentních výkonů může přesahovat 10 %. Zároveň by umožnil zachování alespoň části žaludečního rezervoáru a fyziologické pasáže duodenem, což má nesporný význam pro dlouhodobou kvalitu života pacienta.

Autory zvolené řešení je v literatuře popsáno pouze ojediněle. Podařilo se mi dohledat dvě kazuistická sdělení, přičemž jedno z nich odkazuje na třetí, nedostupnou pub­likaci. Tyto práce pocházejí z let 1992, 1993 a 2002 a ve všech případech se jednalo o krvácení z pseudoaneuryzmatu lienál­ní arterie, kde došlo ke komunikaci s lumen žaludku, a tedy o klinicky rozdílnou situaci než krvácení z poraněné žaludeční stěny.

Autoři kazuistiky jsou bezpochyby zruční a odvážní chirurgové a zaslouží uznání za zvládnutí náročného peroperačního i pooperačního průběhu. Zároveň by si však čtenáři měli uvědomit, že popsaný postup představuje řešení krajní, které nelze považovat za metodu první volby, ale spíše za ultimum refugium spojené s mimořádně vysokým rizikem pro pacienta.