Okamžité rekonstrukce prsu implantátem u pacientek podstupujících mastektomii pro karcinom – přehledový článek

Overview

Okamžitá rekonstrukce prsu (immediate breast reconstruction –⁠ IBR) implantátem představuje moderní součást komplexní péče o pacientky podstupující mastektomii pro karcinom prsu. Tento přehledový článek shrnuje aktuální poznatky o indikacích, kontraindikacích, chirurgických technikách, komplikacích a výsledcích spojených s IBR implantáty. Ukazuje se, že vhodně indikovaná IBR významně přispívá k psychické pohodě pacientek, zkracuje dobu rekonvalescence a zlepšuje estetické výsledky. Indikací k IBR jsou především pacientky s nádory stadia T1–T2 bez metastáz. Naopak kontraindikací jsou pokročilé nádory, nutnost radioterapie, komorbidity jako diabetes mellitus, obezita či kuřáctví a nevhodná kvalita kožních laloků.

Chirurgické přístupy zahrnují především metodu direct-to-implant, která spočívá v zavedení implantátu při jediné operaci. Mezi komplikace IBR patří infekce, serom, kapsulární kontraktura, kožní nekrózy a expozice implantátu. Výskyt těchto komplikací závisí na kvalitě tkání, operační technice i rizikových faktorech. Studie potvrzují, že správně provedená IBR neovlivňuje negativně onkologický výsledek ani neoddaluje následnou léčbu. V článku je dále diskutována ekonomická efektivita IBR a vysoká míra pacientské spokojenosti, zejména v oblasti tělesného obrazu, sexuality a psychosociální adaptace.

Klíčová slova:

karcinom prsu – mastektomie – okamžitá rekonstrukce prsu – implantát

Úvod

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen na světě, s odhadovanou incidencí přes 2,3 milionu nových případů ročně. V rámci komplexní onkologické péče představuje chirurgická léčba, zejména mastektomie, zásadní terapeutický krok, který však může výrazně ovlivnit tělesný obraz, psychiku a kvalitu života pacientky [1,2].

Následná rekonstrukce prsu může být provedena buď současně s mastektomií –⁠ okamžitá rekonstrukce prsu, nebo v pozdější době po jejím provedení –⁠ odložená rekonstrukce prsu. V posledních letech se v USA stala okamžitá rekonstrukce prsu implantátem preferovanou volbou a postupně se stává zlatým standardem [3,4]. Nejčastěji je prováděna prsním implantátem. Na některých pracovištích je okamžitá rekonstrukce také prováděna volným lalokem, nejčastěji z podbřišku. Tato operace je však výrazně delší a náročnější, což může být pro pacientku po neoadjuvantní chemoterapii velká zátěž.

Okamžitá rekonstrukce prsu (immediate breast reconstruction –⁠ IBR) implantátem je definována jako rekonstrukce prsu implantátem provedená během stejného operačního výkonu jako mastektomie. Výhodou je zachování kožního krytu prsu bez výraznějšího projizvení a srůstů a výrazně také přispívá ke zlepšení psychologické adaptace žen na onkologickou diagnózu a ztrátu prsu [5,6].

V posledním desetiletí dochází k významnému nárůstu počtu těchto operací, a to díky pokrokům v chirurgických přístupech, zlepšení kvality implantátů a dostupnosti podpůrných materiálů jako acelulární dermální matrix (ADM) nebo prsní síťky, které zlepšují estetický výsledek a stabilitu implantátu. Tento trend je podporován evropskými i americkými guidelines (European Society of Breast Cancer Specialists, National Comprehensive Cancer Networ), které doporučují zvážit IBR u vhodných pacientek jako standardní součást péče o nemocné s karcinomem prsu [1,7].

Přesto je okamžitá rekonstrukce u mastektomie pro karcinom předmětem odborné debaty, zejména ve vztahu k následné radioterapii, výběru pacientek a prevenci pooperačních komplikací. Tento přehledový článek si klade za cíl shrnout současné poznatky o indikacích, technikách, výsledcích a doporučeních týkajících se implantátových rekonstrukcí prsu prováděných bezprostředně po mastektomii pro karcinom prsu.

Indikace okamžité rekonstrukce

Z onkologického hlediska jsou pro IBR nejvhodnější pacientky s duktálním karcinomem in situ (ductal carcinoma in situ –⁠ DCIS), stejně tak nádory ve stadiu T1–T2 (nádor ≤ 5 cm), s negativním nebo minimálním postižením axilárních uzlin (N0–N1) a bez přítomnosti vzdálených metastáz (M0) [8,9]. IBR je vhodná zejména u pacientek, u nichž lze provést kůži šetřící mastektomii (skin­‑sparing mastectomy –⁠ SSM) nebo bradavku šetřící mastektomii (nipple­‑sparing mastectomy –⁠ NSM). Tyto výkony zachovávají dostatek kožního krytu a usnadňují dosažení přirozeného kosmetického efektu, zejména při použití silikonových implantátů [10,11]. Dle novějších studií není samotný věk kontraindikací. Verdial et al. prokázali, že u starších pacientek je klíčová právě míra přidružených komorbidit, nikoliv chronologický věk samotný [12]. Současné literatura potvrzuje, že IBR nezhoršuje onkologické výsledky, nezvyšuje riziko lokálních recidiv a nevede ke zpoždění systémové léčby, pokud je správně indikována a prováděna zkušeným multidisciplinárním týmem [13,14].

Kontraindikace okamžité rekonstrukce

Absolutní kontraindikace zahrnují především lokálně pokročilé a rozsáhlé tumory, nádory s přímým postižením kůže nebo hrudní stěny a inflamatorní karcinom [15]. Relativní kontraindikace vyplývají zejména z nutnosti adjuvantní radioterapie po mastektomii. Radioterapie významně zvyšuje riziko komplikací, jako jsou kapsulární kontraktura, infekce nebo nekróza kůže, a tudíž IBR u těchto pacientek zůstává kontroverzní, zejména u rekonstrukcí implantátem [16]. Dalšími relativními kontraindikacemi jsou přidružené komorbidity, které mohou negativně ovlivnit hojení a imunitní odpověď. Mezi nejčastější závažné komorbidity, které představují kontraindikaci k IBR, patří nekontrolovaný diabetes mellitus pro vyšší riziko infekcí a nekróz, aktivní kuřáctví kvůli nižší perfuzi tkání a riziku nekrózy, BMI nad 35, které je spojeno s výrazně horším hojením, renální insuficience a kardiopulmonální selhání nebo např. systémová imunosuprese [17,18]. Technickými kontraindikacemi jsou pak ne­adekvátní kvalita kožních laloků, špatná elasticita kůže, tenké podkoží a špatná perfuze kůže. Podle zkušeností z našich pracovišť by měl mít lalok alespoň 1 cm podkožního tuku a být dobře vaskularizovaný. Dobré prokrvení kožních laloků může pomoci ověřit intraoperační perfuzní mapování pomocí indocyanin green (ICG) kamery [19].

Chirurgické techniky

Chirurgické techniky okamžité rekonstrukce prsu metodou direct­‑to­‑implant (DTI) po mastektomii pro karcinom prsu představují moderní a stále častěji preferovaný přístup, který umožňuje vytvoření definitivního tvaru prsu již během jediné operace. Tento přístup je běžně kombinován se SSM, která zachovává maximum kožního krytu čočkovitým řezem kolem dvorce (obr. 1), nebo kůži redukující mastektomii (skin‑reducing mastectomy –⁠ SRM), která je využívána zejména u pacientek s větším a ptotickým prsem a zahrnuje redukci přebytečné kůže řezem do tvaru obráceného T [20]. Alternativou je NSM, která zachovává areolomamilární komplex nejčastěji přístupem z podprsní rýhy či řezem kolem kraniálního obvodu dvorce (obr. 2). Rekonstrukce spočívá ve vytvoření kapsy pro implantát, která může být buď prepektorální (nad svalem), nebo částečně subpektorální (pod svalem). V posledních letech získává na popularitě prepektorální umístění implantátu, zejména díky menší pooperační bolesti, absenci animace při kontrakci pektorálního svalu a kratší rekonvalescenci [21]. Klíčovým prvkem této techniky je použití podpůrných materiálů, především ADM, nebo syntetických prsních sítěk. Alternativní možností je použití implantátů s polyuretanovým povrchem. Všechny tyto možnosti zajišťují stabilizaci implantátu a omezují riziko dislokace či rotace [22]. Výběr typu a velikosti implantátu je individuální a dostupná evidence naznačuje, že DTI je při správné indikaci onkologicky bezpečná a dosahuje klinických a pacientkou hodnocených výsledků srovnatelných s dvoufázovou rekonstrukcí [23].

Komplikace

IBR pomocí implantátu není bez rizik a je spojována s řadou komplikací, které mohou negativně ovlivnit jak estetický výsledek, tak kvalitu života pacientky. Nejčastějšími komplikacemi jsou infekce, nekróza kožního laloku nebo bradavky, serom, kapsulární kontraktura, protruze implantátu a nutnost explantace. Infekce patří mezi nejčastější a klinicky nejzávažnější komplikace. Podle Nahabediana et al. může dojít k infekci v 1–35 % případů, přičemž riziko je vyšší u pacientek po radioterapii, u kuřaček a u obézních. Infekce může vyžadovat odstranění implantátu, což negativně ovlivňuje jak výsledek rekonstrukce, tak i psychickou pohodu pacientky [24]. Další častou komplikací je serom, tedy akumulace tekutiny v okolí implantátu. Zhang et al. zjistili, že výskyt seromu se pohybuje okolo 10–13 % a jeho přítomnost zvyšuje riziko infekce a opožděného hojení [25]. Kapsulární kontraktura, tedy zjizvení kolem implantátu, může způsobit bolest a deformaci tvaru prsu a v některých případech vyžaduje chirurgickou revizi. Riziko kontraktury je vyšší u pacientek po radioterapii. Komplikace spojené s kůží, zejména nekróza kožního laloku nebo bradavky, se vyskytují zejména u náročnějších mastektomických technik, jako je NSM. Studie autorů Mimoso et al. ukazuje, že přístup z podprsní rýhy sice minimalizuje jizvu, ale může být spojen se zvýšeným rizikem ischemie a nekrózy bradavky, zvláště u pacientek s diabetem nebo u kuřaček [26]. Naopak menší riziko kožní nekrózy se vyskytuje u SSM. Expozice implantátu, která obvykle následuje po infekci nebo špatném hojení, se vyskytuje v 5–10 % případů. U SRM dochází k expozici implantátu častěji než u SSM hlavně z důvodu T jizvy, která je nejslabším místem hojení. V případě, že dojde k obnažení implantátu, bývá často nutné jeho odstranění a odložená rekonstrukce [27].

Nedílnou součástí prevence těchto komplikací je pečlivý výběr pacientek, eliminace rizikových faktorů, pečlivé plánování, chirurgická preciznost a individualizace přístupu.

Diskuze

Okamžitá rekonstrukce prsu implantátem se za posledních několik desetiletí etablovala jako standardní součást komplexní léčby karcinomu prsu u vhodně vybraných pacientek. Jak ukazují výsledky mnoha studií, přínosy tohoto přístupu zahrnují nejen zlepšené estetické výsledky, ale také pozitivní dopad na psychiku pacientek, zkrácení celkové doby rekonvalescence a snížení počtu operací oproti dvoufázové rekonstrukci [28,29]. Diskutabilním aspektem IBR zůstává otázka onkologické bezpečnosti, zejména v kontextu následné adjuvantní radioterapie. Onkologicky bezpečná rekonstrukce nesmí snižovat radikalitu mastektomie, zvyšovat riziko lokoregionální recidivy ani oddalovat adjuvantní léčbu. Dostupná data z randomizovaných i observačních studií ukazují, že IBR sama o sobě nezvyšuje riziko lokoregionální recidivy a nevede ke zpoždění systémové léčby [30], avšak plánování rekonstrukce by nemělo prodlužovat interval k mastektomii a estetický záměr nesmí kompromitovat onkologickou radikalitu. Závažným problémem mohou být pooperační komplikace (infekce, dehiscence, nekróza laloku), které mohou oddálit zahájení adjuvantní chemoterapie či radioterapie. Radioterapie navíc významně zvyšuje riziko komplikací u implantátových rekonstrukcí, zejména kapsulární kontraktury, infekce, kožní nekrózy a expozice implantátu, a tudíž je v této situaci IBR kontroverzní [31]. Z hlediska časování se v případě jisté indikace radioterapie může přikročit k rekonstrukci expandérem, který umožní provedení radioterapie a následně odloženou definitivní rekonstrukci, často pomocí volného laloku, nikoliv implantátu. U pacientek bez nutnosti RT je DTI vhodnou volbou, pokud jsou mastektomické laloky dostatečně silné a dobře prokrvené. Technické aspekty zahrnují volbu mezi subpektorální a prepektorální polohou implantátu, selektivní použití podpůrných materiálů (ADM, prsní síťky) a intraoperační ověření viability laloků např. perfuzním mapováním pomocí ICG. Pokud není DTI vhodná, zůstává alternativou odložená rekonstrukce. Výběr optimální strategie by měl být výsledkem sdíleného rozhodování pacientky spolu s chirurgem s ohledem na onkologické souvislosti, riziko komplikací a realistická estetická očekávání. Další kontroverzní oblastí je volba mezi subpektorálním a prepektorálním umístěním implantátu. Prepektorální přístup v kombinaci s ADM či prsní síťkou se v posledních letech dostal do popředí zájmu díky menší pooperační bolesti, kratší rekonvalescenci a eliminaci animace implantátu. Nicméně není zcela jasné, zda jsou dlouhodobé výsledky tohoto přístupu srovnatelné s tradičním subpektorálním uložením [32]. Prepektorální technika je silně závislá na kvalitě kožního laloku, jeho perfuzi a tloušťce.

Z hlediska výběru pacientek je dnes kladen důraz nejen na onkologické stadium, ale i na celkový zdravotní stav. Závažné komorbidity, jako jsou nekontrolovaný diabetes mellitus, kardiopulmonální selhání, renální insuficience či imunosuprese, jsou považovány za relativní nebo absolutní kontraindikace k IBR [33,34]. Zajímavým zjištěním je, že chronologický věk pacientky není sám o sobě kontraindikací, pokud nejsou přítomny významné přidružené nemoci. Studie ukázaly srovnatelný výskyt komplikací u starších a mladších pacientek, pokud byly ostatní faktory vyrovnány [35].

Z chirurgického hlediska zůstává největší výzvou udržení viability kožních laloků. Perfuzní deficit a následná ischemie mohou vést ke komplikacím, jako je nekróza kůže nebo bradavky. Tento problém je obzvláště častý u NSM, kde riziko nekrózy areoly dosahuje až 15 % [36]. Použití podpůrných materiálů jako ADM nebo syntetické síťky může zlepšit stabilitu implantátu a podpořit přirozený vzhled prsu, nicméně s sebou nese zvýšené náklady a potenciální riziko infekce či seromu [37].

Ekonomická stránka rekonstrukce je dalším aspektem, který nelze přehlédnout. Zatímco okamžitá rekonstrukce může být nákladnější v počáteční fázi, studie ukazují, že celkové náklady jsou nižší ve srovnání s oddálenou rekonstrukcí, pokud je započten počet operačních výkonů, délka hospitalizace a náklady na následnou péči [38].

Neméně důležitým aspektem je spokojenost pacientek a psychosociální dopad rekonstrukce. Okamžitá rekonstrukce je spojena s vyšší mírou spokojenosti s vlastním tělem, se sexualitou a kvalitou života ve srovnání s pacientkami bez rekonstrukce či s odloženou rekonstrukcí. Pacientky hodnotí pozitivně zejména to, že nikdy neprožijí fázi „ztráty“ prsu, což významně snižuje úzkost, depresi a pocit stigmatu spojeného s onkologickým onemocněním [39]. Dotazníkové studie, např. BREAST­‑Q, potvrzují, že pacientky po IBR uvádějí vyšší skóre v doménách sebevědomí, fyzického komfortu a psychosociální adaptace [40]. Ukazuje se, že důležitou roli hraje i pocit kontroly nad léčbou, kvalita komunikace s lékařem a možnost volby mezi jednotlivými postupy [41]. Proto je nezbytné pacientkám nabídnout nejen technicky kvalitní výkon, ale také dostatek informací pro rozhodnutí.

Závěr

Okamžitá rekonstrukce prsu implantátem po mastektomii je bezpečnou a efektivní metodou u vhodně indikovaných pacientek. Její úspěch závisí na správné volbě pacientky, zkušenosti chirurgického týmu, kvalitní perioperační péči a případném použití moderních podpůrných technologií. Pro další zlepšení výsledků je klíčová multidisciplinární spolupráce mezi onkologem, chirurgem a plastickým chirurgem.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.