Náhlé příhody břišní gynekologického původu

Overview

Tento článek se zaměřuje na gynekologické příčiny náhlých příhod břišních, které představují závažné akutní stavy vyžadující rychlou diagnostiku a léčbu. Popisuje jejich patogenezi, klinický obraz, diagnostické postupy a terapeutické možnosti. Jedná se o přehledový článek, jehož cílem je postihnout nejčastější důvody k akutní gynekologické intervenci a usnadnit diferenciální diagnostiku při práci v akutní zóně, zejména v chirurgické ambulanci. Gynekologické příčiny jsou zde rozděleny do tří základních skupin: neinfekční, infekční a náhlé příhody spojené s časným stadiem těhotenství. Podrobně je popsáno, co lze očekávat od laboratorních vyšetření a gynekologické transvaginální sonografie. U jednotlivých příčin je popsáno chirurgické řešení, které je v případě gynekologie laparoskopické.

Klíčová slova:

ektopická gravidita – torze adnex – hluboký pánevní zánět – ruptura cysty ovaria

Definice

Náhlé příhody břišní (NPB) jsou náhle vzniklé stavy, které bezprostředně ohrožují zdraví a život pacienta, a to především tehdy, nejsou­‑li správně diagnostikovány a léčeny [1]. Tato práce je zaměřena na gynekologická onemocnění, která mohou potenciálně ohrozit pacientku na životě. Klade si za cíl přehledně přiblížit etiologii, diagnostiku a terapii nejčastějších akutních gynekologických onemocnění.

 

Rozdělení

Gynekologické NPB lze rozdělit dle původu na tři základní skupiny: neinfekční, infekční a NPB vznikající v časném stadiu gravidity. V případě infekční etiologie mluvíme o tzv. hlubokém pánevním zánětu. Do neinfekční skupiny pak řadíme rupturu ovariální cysty, torzi adnex či pendulujícího myomu. Do třetí skupiny spadá ektopická gravidita.

 

Infekční NPB

Hluboký pánevní zánět, který gynekologové běžně označují zkratkou PID (pelvic inflammatory disease), je obecné označení akutního, subakutního nebo chronického zánětu děložní sliznice, vejcovodů, vaječníků, který však většinou postihuje i okolní tkáně. Pojmem PID se tedy myslí endometrititis, salpingitis/adnexitis, tuboovariální absces, pelveoperitonitis [2].

Zánět vzniká nejčastěji ascendentní cestou postupnou kolonizací endocervixu, endometria, vejcovodů a pánevních orgánů. Lymfogenní diseminace je typická pro infekce po porodu nebo potratu. Sekundárně z okolních tkání může PID vzniknout např. při apendicitidě, na což je třeba také v diferenciální diagnostice myslet. Akutní apendicitida představuje nejčastější náhlou příhodu břišní a bolesti břicha v pravém podbřišku jsou obecně nejčastějším důvodem hospitalizace na chirurgických pracovištích [3].

K základním mikrobiologickým vyšetřením patří vyloučení či potvrzení sexuálně přenosných mikroorganizmů, nejčastěji se jedná o identifikaci Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoe, Mycoplasmat [4]. V běžné praxi však u většiny infekcí diagnostikujeme polymikrobiální smíšenou aerobní a anaerobní flóru [2].

Mezi klinické známky PID patří teplota, akutní bolestivost v dolní polovině břicha, zpravidla bilaterální a zpravidla začíná na konci menzes. Někdy mohou pacientky udávat šíření bolesti do zad či dolních končetin. Někdy také žena pozoruje zánětlivý vaginální výtok, není však podmínkou.

Při diagnostice je základem anamnestické vyšetření, následuje kompletní kultivační vyšetření hrdla a pochvy. Typické pro PID je výrazně bolestivý pohyb děložním hrdlem a často i celou dělohou, pokročilá pelveoperitonitis se projevuje známkami peritoneálního dráždění. V laboratoři pozorujeme leukocytózu s posunem doleva a elevaci CRP. Zánětlivé parametry u PID nekorelují s rozsahem onemocnění a i při rozsáhlém zánětu může být pouze mírná elevace. V případě febrilií je nutný odběr hemokultur. Základem gynekologické diagnostiky je transvaginální ultrazvukové vyšetření malé pánve, nejčastěji zobrazujeme sactosalpinx (v příp. PID mluvíme o pyosalpingu, obr. 1). Tuboovariální absces vizualizujeme jako nehomogenní adnexální tumor. Mezi nepřímé sonografické známky patří zahuštěná volná tekutina v Douglasově prostoru či tzv. negativní sliding sign (snížená pohyblivost pohlavních orgánů vůči sobě i vůči ostatním tkáním v malé pánvi).

V drtivé většině případů PID se jedná o včasný záchyt onemocnění, kdy pacientka ještě není peritoneální a nemá příznaky sepse. Toto umožňuje nejprve zahájit léčbu kombinací intravenózních antibiotik a následně, po kontrolním vyšetření 4.–5. den léčby, indikovat laparoskopický výkon (obr. 2). Jelikož se často jedná o mladé pacientky, které nemají ukončené reprodukční plány, operujeme pokud možno co nejkonzervativněji, tzn. neradikalizujeme výkon a snažíme se zachovat co nejvíce zdravé tkáně. Nejčastěji prováděným výkonem je laparoskopická adheziolýza, salpingektomie, evakuace abscesu z ovaria či Douglasova prostoru. V případě nevratné destrukce orgánu přistupujeme k provedení adnexektomie. Jen zcela raritně jsme z důvodu dělohy jako infekčního zdroje či komplikovaného krvácení nuceni provést hysterektomii. O této krajní možnosti však musí být každá pacientka podstupující operační výkon předem informována.

 

Neinfekční NPB

Ruptura ovariální cysty

Ovariální cysty rozdělujeme na funkční (folikulární a korpusluteální) a jiné (dermoidní a endometroidní). U dermoidní cysty k ruptuře nedochází, ale je výrazným predispozičním faktorem pro torzi adnex. U endometriomu naopak nedochází k torzi, protože ovarium je pevně fixováno k pánevní stěně či děloze. Jeho ruptura je výjimečná a je pravděpodobnější u objemných nálezů. Mluvíme­‑li o ruptuře ovariální cysty, zpravidla se jedná o rupturu cysty funkční.

Folikulární cysta vzniká z neprasklého dominantního folikulu nebo selháním atrézie nedominantního folikulu [5]. Často dosahuje velikosti do 5 cm. Na ultrazvuku se jeví jako jednokomorová hladkostěnná anechogenní rezistence. Tato cysta se zpravidla spontánně resorbuje, méně často pak dochází k její ruptuře, nejčastěji po pohlavním styku. Ruptura se projeví náhle vzniklou intenzivní bolestí lokalizovanou do jednoho z podbřišků. Bolest s odstupem několika hodin ustupuje. Na ultrazvuku pozorujeme volnou tekutinu v malé pánvi (bez přítomnosti koagul) a kolabovanou cystu na ovariu. Tyto stavy obvykle nevedou ke vzniku hemoperitonea a často si vystačíme pouze s ambulantním sledováním. Při rozvoji hemoperitonea provádíme laparoskopickou enukleaci cysty a krvácení stavíme šetrnou bipolární koagulací nebo suturou ovaria.

Korpusluteální cysta vzniká po ovulaci ze žlutého tělíska [5]. Velmi často je prokrvácená, což jí propůjčuje typický ultrazvukový obraz. Cysta se zpravidla projevuje tlakem nebo tupou bolestí v jednom z podbřišků. Často je hormonálně aktivní, produkuje estrogen a progesteron, což se projevuje amenoreou nebo abnormální děložním krvácením, citlivostí prsů nebo nauzeou. Cysta se ve většině případů resorbuje. Dojde­‑li však k její ruptuře, je téměř jistě provázena rozvojem hemoperitonea s nutností chirurgické intervence. Na rozdíl od folikulární cysty při laparoskopii enukleaci zpravidla neprovádíme, ale pouze bipolární koagulaci ovaria k zástavě krvácení. Při snaze o enukleaci bychom ještě více akcentovali krvácení, jehož následná zástava by vedla k výrazné destrukci zdravé ovariální tkáně, a tudíž snížení ovariální rezervy.

Torze adnex

Torze vaječníku je označení pro úplnou nebo částečnou podélnou rotaci vaječníku na jeho závěsných ligamentech (lg. infundibulopelvicum a lg. ovarii proprium), která často vede k částečné nebo úplné obstrukci krevního zásobení. Nejčastěji se spolu s vaječníkem otočí i vejcovod, proto mluvíme o tzv. torzi adnex. Izolovaná torze vejcovodu je méně častá. Včasná diagnóza a rychlé operační řešení je důležité pro zachování funkce vaječníků a vejcovodů. Ve více než 85 % případů jsou adnexa zvětšena ovariální cystou, benigním tumorem ovaria nebo sactosalpingem, méně často pak může dojít k torzi zcela zdravých vnitřních orgánů [6].

V klinickém obraze dominuje náhle vzniklá a velmi silná pánevní bolest, která může být lokalizována do jednoho z podbřišků nebo může být difuzního charakteru. Bolest je tak intenzivní, že je zpravidla doprovázena vegetativními projevy, až v 50 % např. nauzeou a zvracením.

V průběhu gynekologického vyšetření při bimanuální palpaci dominuje opět výrazná bolestivost adnex, někdy je i hmatná rezistence na jedné či druhé straně. Peritoneální příznaky se vyskytují u malého počtu pacientek. Laboratorní vyšetření je u této diagnózy nespecifické, někdy pozorujeme jen mírnou leukocytózu. Základní vyšetřovací modalitou je i v tomto případě gynekologický ultrazvuk. Zpravidla diferencujeme adnexa změněná benigním tumorem či cystou, 15 % torkvovaných adnex není patologicky zvětšených tumorem, jejich diagnostika je však zjednodušena typickým ultrazvukovým obrazem, který vzniká v důsledku edému ovaria (obr. 3). Někdy může být pomocníkem dopplerometrické vyšetření cévního zásobení obou ovarií a jejich porovnání.

V zájmu zachování reprodukční funkce postiženého orgánu je nesmírně důležitá včasná indikace k operačnímu výkonu, což je laparoskopie (obr. 4). Provádíme derotaci postiženého orgánu, který je edematózně zvětšený a tmavě zbarvený, s hemoragickými lézemi nebo bez nich. I takto vypadající adnexa mohou být stále životaschopná, protože vzhled je velmi často způsobený cévním a lymfatickým překrvením, ne nekrózou. Ta se při pozdní intervenci projevuje spíše jako želatinová, špatně ohraničená struktura, která se při manipulaci rozpadá. V případě, že je viditelná příčina torze adnex, provádíme dle nálezu enukleaci cysty či benigního tumoru. U postmenopauzálních pacientek, pacientek, u nichž máme podezření na malignitu, nebo u jasných známek nekrózy adnex přistupujeme primárně vždy k adnexektomii.

 

Torze pendulujícího myomu

Děložní myom nebo též leiomyom (v anglosaské literatuře fibroid) je benigní tumor z hladké svaloviny dělohy. Jedná se o velice častý nález u žen, vyskytující se u přibližně u 25 % [7]. Ačkoliv je přibližně 50 % žen asymptomatických, stále se jedná celosvětově o jednu z nejčastějších indikací k provedení hysterektomie. Myom může být solitární nebo se vyskytovat ve větším počtu, stejně tak je velice variabilní jeho velikost. Rozlišujeme tři základní typy myomů dle jejich anatomické lokalizace. Nejčastějším typem jsou intramurální myomy (70 %), jejichž růst je soustředěn uvnitř děložní stěny [8]. Druhým typem jsou submukózní myomy, které se nacházejí v blízkosti endometria a rostou směrem do dutiny děložní. A třetím typem jsou subserózní myomy, které pocházejí z myocytů sousedících se serózou dělohy a rostou směrem do malé pánve. Pokud jsou tyto myomy připojené k mateřskému myometriu pouze stopkou, nazýváme je pendulující myomy.

Většina myomů je asymptomatických, u ostatních pacientek se projevují abnormální děložním krvácením, dys­menoreou, pánevním diskomfortem či polakisurií nebo obstipací vznikající v důsledku útlaku při nadměrném růstu myomu. Pro torzi pendulujícího myomu je typická náhle vzniklá akutní bolest břicha [9].

Subserózní pendulující myom na stopce zobrazíme poměrně snadno ultrazvukem, myomy mají v sonografickém nálezu svůj typický vzhled (obr. 5). Při laparoskopii provedeme důkladnou exploraci malé pánve a dutiny břišní, abychom vyloučili jinou příčinu obtíží (obr. 6). Pomocí bipolární koagulace přerušíme stopku myomu a po morcelaci extrahujeme myom z dutiny břišní. K této diagnóze je nutno dodat, že přímo neohrožuje zdraví nebo život pacientky, ale výrazná bolestivost při ischemizaci hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice NPB.

 

NPB vznikající v časném stadiu gravidity

Ektopická gravidita

Při mimoděložním těhotenství dochází k implantaci blastocysty mimo dutinu děložní. V 95 % dojde k implantaci v některé části vejcovodu. V ostatních případech se těhotenství může implantovat na ovariu, v cervixu, v jizvě po císařském řezu a extrémně vzácně pak v dutině břišní např. na omentu, střevu či peritoneu. V případě tubárního těhotenství se 70 % gravidit vyskytuje v ampulární části vejcovodu, 12 % v isthmické části, 11 % ve fimbriální a ve 2–3 % se jedná o intersticiální či kornuální graviditu. Ektopická gravidita je vůbec nejčastější náhlá příhoda břišní v gynekologii a její operační řešení je nejčastější chirurgickou intervencí v průběhu pohotovostní služby gynekologa. WHO uvádí, že ektopická gravidita je v 5 % příčinou mateřského úmrtí ve vyspělých zemích [10]. Včasná diagnostika a managment je tudíž kruciální v dalším snižování morbidity a mortality.

Rizikové faktory pro patologickou nidaci jsou: pánevní zánět v anamnéze, peritubární adheze vzniklé po předchozích operačních výkonech, vrozené dlouhé hypoplastické vejcovody, endometrióza, asistovaná reprodukce a další.

Mezi klinické projevy řadíme abdominální nebo pánevní bolest, která je lokalizovaná centrálně nebo je lateralizovaná. U časných stadií ektopické gravidity, kdy zatím nedošlo k ruptuře tuby, může být méně vyjádřená. Typická je amenorea, která je později následovaná slabým děložním krvácením. Některé ženy taktéž udávají nespecifické známky gravidity (bolestivost prsou, nevolnost). V pokročilých stadiích ektopické gravidity, dojde­‑li k ruptuře vejcovodu nebo tubárnímu abortu, bolest náhle zesiluje. V důsledku hemoperitonea se pak objevují známy peritoneálního dráždění, frenikový příznak a rozvoj hemoragického šoku.

V diagnostice ektopické gravidity se zajímáme o datum posledních menzes a potenciální rizikové faktory popsané výše. Následuje rutinní gynekologické vyšetření. Ke správnému stanovení diagnózy je nezbytný odběr hCG (human chorionic gonadotropin). Hodnoty hCG následně porovnáváme s ultrazvukovým nálezem. Determinující pro další managment je hladina 1 500 mIU/ml, protože při této hodnotě a vyšší už bychom měli s jistotou vizualizovat intra­uterinní graviditu. V případě negativního nálezu pátráme dále v malé pánvi po event. sonografických známkách ektopické gravidity. Při hodnotách hCG nižších než 1 500 mIU/ml, nejasném ultrazvukovém nálezu a klinicky stabilní pacientce volíme expektační postup. To znamená, že sledujeme dynamiku vzestupu hCG, které by mělo v případě intrauterinní gravidity za 48 hod zdvojnásobit svou hodnotu. Při neprosperující graviditě je hladina stacionární, mírně klesá nebo stoupá, nenaplňuje však pravidlo hCG doubling time. Zlatým standardem v diagnostice ektopické gravidity je provedení trans­vaginálního sonografického vyšetření. Hledáme známky intrauterinní gravidity, všímáme si přítomnosti tekutiny v malé pánvi a dutině břišní. Typickými sonografickými známkami je přítomnost gestačního váčku mimo dutinu děložní –⁠ centrální hypoechogenní útvar s hyperechogenním lemem. Uvnitř něj lze často identifikovat žloutkový váček a někdy i embryo nebo plod s pravidelnou akcí srdeční (obr. 7). Někdy vidíme pouze tzv. blob sign což je nehomogenní masa tkáně v oblasti adnex. Pomocným markerem je zde dopplerometrické vyšetření, které zobrazuje tzv. ring of fire, což je tok krve na periferii gestačního vaku [10].

Zlatým standardem v terapii ektopické gravidity je provedení laparoskopie (obr. 8). V drtivé většině případů je sanativním výkonem salpingektomie. Snahy o konzervativní výkony, jako je salpingotomie, nebyly v minulosti úspěšné, tuba je ektopickou graviditou nevratně destruována a ponechání její části je rizikovým faktorem pro vznik další ektopické gravidity [11]. V případě, že provádíme salpingektomii, je tento výkon nutné precizně dokončit a odstranit tubu až ke vstupu do děložního rohu, snížíme tak riziko vzniku kornuální gravidity v budoucnosti. K laparotomii přistupujeme pouze u hemodynamicky nestabilních pacientek nebo vysoce rizikových pacientek po předchozích opakovaných laparotomických výkonech.

 

Diskuze a závěr

Stejně jako v jakémkoliv jiném medicínském oboru je předpokladem správné diagnózy anamnéza, v našem případě pak specificky ta gynekologická. Následuje fyzikální vyšetření břicha, gynekologické vyšetření v zrcadlech a bimanuální palpace. Z laboratorních vyšetření nabíráme hemogram, zánětlivé markery (CRP, event. prokalcitonin) a vždy hCG (pokud není metoda dostupná, měli bychom provést alespoň orientační těhotenský test z moči). Nespornou výhodou je možnost provést okamžitě i vlastní sonografické vyšetření. Vyšetření provádíme transvaginální sondou, která je díky blízkosti k vnitřním orgánům vysoce přesná a umožňuje detailní zobrazení v malé pánvi. Další výhodou gynekologa je, že oproti radiologovi zná podrobně problematiku gynekologických onemocnění a lidově řečeno ví, co přesně hledá a vidí. Akutní bolesti břicha a pánve budou nadále častým důvodem návštěvy jak chirurgických, tak i gynekologických ambulancí. Ne vždy je příčina potíží zřejmá, při nejasnosti nálezu je vždy nutné doplnit konziliární gynekologické vyšetření, zvláště u žen v reprodukčním věku.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.