Edukace v robotické kolorektální chirurgii

Overview

Roboticky asistovaná chirurgie je dynamicky se rozvíjející operační přístup opírající se o moderní a sofistikované technické vybavení. Detailně definovaný a strukturovaný edukační proces je základním předpokladem pro úspěšné zvládnutí tohoto typu chirurgického přístupu. Strukturovaná chirurgická cesta umožňuje po zvládnutí kompletního edukačního procesu zkrácení křivky učení a dosažení srovnatelných výsledků školence s jeho školitelem. Samotný trénink začíná u seznámí se s technickými aspekty robotického systému da Vinci® pod vedením profesionálního trenéra. Následně školenec prochází simulátorem, kde nacvičuje zcela základní pohybové návyky. Realistického nácviku operačních technik je dosaženo cvičením na kadaverech nebo speciálně vytvořených modelech. Předkládaná práce dokumentuje strukturu současně standardně využívaného tréninkového programu v robotické kolorektální chirurgii.

Klíčová slova:

edukace – robotická chirurgie – kolorektální chirurgie

Tento článek vznikl  za podpory společnosti  SYNEKTIK Czech Republic, s.r.o.

Úvod

Robotická kolorektální chirurgie je pokročilý a rychle se rozvíjející obor, který spojuje přesnost robotického systému s odborností a operační vyspělostí kolorektálního chirurga. Tento inovativní přístup nabízí četné výhody, vč. zvýšené přesnosti, zkrácení doby zotavení a minimalizace chirurgického traumatu. Aby bylo možné plně využít potenciál robotické kolorektální chirurgie, jsou pro chirurgy nezbytné komplexní strukturované vzdělávací a školicí programy. Tato práce je zaměřena na různé aspekty vzdělávání v robotické kolorektální chirurgii a nastiňuje klíčové součásti, metodiky a výhody takových programů.

Na světovém, evropském, ale i českém trhu se začínají postupně v chirurgii, urologii, gynekologii a jiných chirurgických specializacích využívat i robotické systémy nových výrobců. Patří jsem zejména robotický systém HugoTM společnosti Medtronic Limited (Watford, United Kingdom), chirurgický robotický systém Versius® společnosti CMR Surgical Ltd (Cambridge, United Kingdom), nově i Edge® Multi-Port Robotic Surgical System od společnosti Edge Medical® (Shenzen, China) a některé další. Vzhledem k historii využívaní přístrojů pro roboticky asistovanou chirurgii společnosti Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, United States of America) a jejich systémů da Vinci®, k celosvětovému počtu instalací a chirurgů využívajících tyto systémy i k histori a propracovanosti edukačních programů pro jednotlivé specializace se v další části práce budeme blíže věnovat tomuto vzdělávacímu programu. Vzdělávací programy jiných, postupně se etablujících společností tento program částečně nebo kompletně kopírují.

 

Význam vzdělávání v robotické kolorektální chirurgii

Vysoké nároky kladené na robotickou kolorektální chirurgii vyžadují přesně strukturovaný vzdělávací program. Edukace v této oblasti zajišťuje, že se chirurgové dobře orientují v nejnovějších robotických technologiích a konkrétních chirurgických technikách. Správně strukturovaný tréninkový program zkracuje křivku učení, zlepšuje chirurgické výsledky, snižuje riziko intraoperačních a pooperačních komplikací, a tím vede k vyšší míře spokojenosti ošetřených pacientů.

 

Základní součásti edukačního strukturovaného programu v robotické kolorektální chirurgii

Teoretické znalosti

• Vysoký stupeň teoretických znalostí je zásadním předpokladem úspěšného chirurga. Tyto znalosti zahrnují hluboké pochopení:
• anatomie a fyziologie kolorektální oblasti;
• principy minimálně invazivní chirurgie;
• základy robotické a přístrojové techniky;
• indikace a kontraindikace pro robotické kolorektální výkony;
• znalosti předoperační a pooperační péči.

 

Praktický výcvik

Praktický výcvik je kritickým a nepodkročitelným aspektem vzdělávání v robotické kolorektální chirurgii. Důležitým předpokladem je určitý stupeň dovednosti a zvládnutí základních kolorektálních operací. Chirurgové musí získat praktické zkušenosti s robotickými systémy, aby si rozvinuli potřebné dovednosti pro provádění složitých zákroků. Toto školení obvykle zahrnuje:

A) Technický trénink s robotickým systémem pod vedením profesionálního trenéra, který je zaměřený na obeznámení se s technickým aspektem robotického systému a se zvládnutím jeho přípravy i manipulací v průběhu operačního výkonu. Této části tréninku se účastní kompletní personál operačního sálu.

B) Školení založené na simulaci s využitím pokročilých simulátorů k procvičování robotických technik v řízeném prostředí. Toto školení je základním kamenem vzdělávání v robotické kolorektální chirurgii. Vysoce sofistikované simulátory replikují prostředí operačního sálu a umožňují chirurgům procvičovat robotické techniky bez rizika spojeného s chirurgickým zákrokem na pacientovi. Simulační trénink výrazně zlepšuje koordinaci ruka–oko, prostorové povědomí a obeznámenost s robotickými nástroji [1].

C) Trénink na lidských kadaverech nebo využití modelů, které umožňují vcelku realistické cvičení konkrétních operačních technik nebo celých operačních výkonů. Využívány jsou standardně tři tréninkové modely:

1. Lidský kadaver, který nabízí chirurgům jedinečnou příležitost procvičovat robotické techniky na lidské tkáni a poskytuje realistickou a praktickou zkušenost s konkrétním operačním výkonem. Kvalita kadaveru je však klíčová a může být limitem tréninku konkrétního operačního výkonu. Nepříznivý habitus nemocného, kvalita konzervace těla a jeho uložení, stav po předcházejících operačních výkonech či tréninku mohou být potenciálním rizikem optimálního tréninku.

2. Trénink na praseti nabízí nespornou výhodu manipulace se živými tkáněmi a umožňuje optimální nácvik některých konkrétních operačních technik, např. konstrukce střevních anastomóz. Limitací v tréninku robotické kolorektální chirurgie je však odlišná anatomie tlustého střeva prasete. Tato neumožňuje nácvik některých typů resekcí či jejích částí, např. pravostrannou hemikolektomii, mobilizaci lienální flexury, nízkou přední resekci rekta atd.

3. Speciální tkáňový model pro trénink konkrétních chirurgických procedur. Standardně jsou využívány KindHeartTM kolorektální modely. Jsou konstruovány s cílem navození co nejrealističtějšího, anatomicky věrného prostředí s cílem možnosti tréninku základních resekčních a rekonstrukčních technik v kolorektální oblasti. V roce 2025 se začíná v rámci základního certifikačního, ale i pokročilého tréninku využívat nejnovější KindHeartTM Colorectal Model 3.0. Tento přináší vyšší kvalitu se zaměřením na anatomii cévního řečiště tlustého střeva (obr. 1).

D) Mentoring a proctoring poskytují neocenitelné rady chirurgům začínajícím s robotickou chirurgií. Zkušení mentoři nabízejí postřehy, sdílejí osvědčené postupy a poskytují zpětnou vazbu v reálném čase během chirurgických zákroků. Proctoring zahrnuje přímý dohled během v počátcích konkrétních operačních výkonů na pracovišti školence, v jeho „domácím“ prostředí, a zajišťuje, že chirurg provádí zákrok bezpečně a efektivně.

E) Virtuální realita a rozšířená realita jsou rozvíjející se technologie, které postupně nabírají důležitý význam ve výuce chirurga. Platformy virtuální a rozšířené reality nabízejí nové tréninkové zážitky a umožňují chirurgům vizualizovat anatomické struktury a interagovat s nimi v trojrozměrném prostoru. Tyto technologie zvyšují prostorové povědomí a poskytují hlubší pochopení složitých chirurgických postupů [2].

 

Průběžné vzdělávání a udržování dovedností

Robotická kolorektální chirurgie je relativně mladý, avšak dynamicky se rozvíjející obor. Je extrémně důležité kontinuální zapojování chirurgů do průběžného vzdělávání s cílem udržet kontakt s nejnovějším technologickým vývojem a sdílením recentních informací a zkušeností. To zahrnuje:

• účast na workshopech, konferencích a seminářích;
• účast na online kurzech a webinářích;
• zapojení do systému vzájemného učení a spolupráce;
• kontinuální seznamování se s aktuální literaturou a výsledky výzkumu.

 

Strukturovaný tréninkový program v robotické kolorektální chirurgii

Cesta chirurga k zvládnutí robotického přístupu v resekci tlustého střeva a konečníku je přesně definovaný víceetapový proces, který má ambici připravit zkušeného kolorektálního chirurga na zvládnutí pokročilé technologie a v relativně krátkém časovém intervalu mu umožnit dosáhnout akceptovatelných perioperačních výsledků [3–5].

Návštěva v tzv. case observation centru, které je certifikovaným pracovištěm v roboticky asistované kolorektální chirurgii s garantovaným a dokladovatelným objemem operačních výkonů, vysokou kvalitou prováděné chirurgické intervence a publikační i prezentační aktivitou v této oblasti.

V průběhu konkrétního operačního výkonu získává školenec první reálné informace o roboticky asistovaném kolorektálním výkonu a je konfrontován se specifiky takto prováděné intervence a diskutuje o nich se školitelem. Je velice přínosné, pokud se této části tréninku účastní nejen samotný školenec, ale –⁠ zejména v případě vytváření úplně nového pracoviště robotické kolorektální chirurgie –⁠ celý operační tým.

Trénink zaměřený na obeznámení se s technologickou charakteristikou robotického systému a také na zvládnutí základní manipulace se systémem a jeho provozem na operačním sále školitele.

Tato část tréninkového procesu je realizována pod vedením profesionálního zaměstnance dodavatele systému a je nutná účast celého chirurgického týmu.

Trénink na robotickém simulátoru SimNow, který je za optimální situace pořízen spolu s nákupem konkrétního robotické systému a je součástí chirurgické konzole (obr. 2).

Simulace je optimální platformou pro nácvik manipulace, koordinace a základních i specifických operačních technik (obr. 3). Simulační systém umožňuje vyhodnocování jednotlivých sledovaných parametrů v průběhu tréninku a podává reálné informace o úrovni zvládnutí konkrétních kroků školencem. Intenzivní trénink na simulátoru a dosažení vysoké úrovně zvládnutí řešení jednotlivých zadání je velmi důležitou a nepodkročitelnou součástí chirurgické k cesty ke zvládnutí robotického přístupu v kolorektální chirurgii [6].

Certifikovaný kurz TR 100 a TR 200 je 2denní tréninkovou aktivitou v edukačním centru společnosti Intuitive [7]. První den, trénink TR 100, je zaměřen na edukaci, rozvíjení a zvládnutí základních technických dovedností s robotickým systémem da Vinci© pod vedením instruktora společnosti Intuitive. Druhý den, trénink TR 200, je veden proktorem v robotické kolorektální chirurgii a jeho cílem je aplikace technických dovedností v operačních výkonech na levém tračníku a rektu. Zvýšená pozornost je věnována šetrné manipulaci s tkáněmi, využití různých typů nástrojů k tkáňové disekci, vč. nástrojů pokročilé elektrochirurgie. V závěru kurzu školenec trénuje použití robotického stapleru a konstrukci mechanických i ručně šitých anastomóz.

Po absolvování základního certifikačního tréninkového kurzu následuje zahájení samotného klinického tréninku. Jedná se o realizaci konkrétního operačního výkonu pod dohledem oficiálního proktora na pracovišti školence. Vhodné je plánování dvou operačních výkonů v jediném nebo dvou po sobě následujících dnech. Je jednoznačně doporučena pečlivá selekce vhodného pacienta. Jako optimální operační výkon se jeví resekce sigmatu nebo horního rekta pro časný karcinom u habituálně příznivého pacienta.

Následující krok edukačního procesu je zaměřen na získání vlastních osobních zkušeností s realizací robotických resekčních výkonů na tlustém střevě a konečníku. Důraz má být kladen na přísnou selekci vhodného pacienta a co nejvyšší frekvenci operačních výkonů. V průběhu této fáze je doporučena také vzdálená konzultace proktora ohledně plánovaní a chirurgické strategie konkrétních operací.

Opakovaný proktoring je doporučen po realizaci přibližně 10 operačních výkonů školencem. Cílem je pomoc při zvládnutí náročnějších operací poukázáním na konkrétní tipy a triky.

Po absolvovaní přibližně 30 operačních výkonů na levém tračníku a rektu je vhodná účast na tzv. pokročilém kurzu TR 300. Tento je věnován zejména pravostranným hemikolektomiím a tréninku konstrukce intrakorporální staplerové anastomózy.

Pokročilé kurzy TR 400 a TR 500 jsou věnovány tréninku specifických situací a pečlivému zvládnutí některých pokročilých technik a je jednoznačně doporučeno tyto realizovat na lidských kadaverech (obr. 4).

 

Přínosy komplexního vzdělávání v robotické kolorektální chirurgii

Zlepšené chirurgické výsledky

Komplexní vzdělávání a školení v robotické kolorektální chirurgii vede ke zlepšení chirurgických výsledků. Chirurgové, kteří jsou zběhlí v robotických technikách, mohou provádět zákroky s větší přesností, čímž snižují riziko komplikací a optimalizují rekonvalescenci pacienta.

 

Zvýšená bezpečnost pacientů

Vzdělávání v robotické kolorektální chirurgii klade důraz na bezpečnost pacienta v každém kroku procesu. Chirurgové se učí identifikovat možná rizika, zavádět preventivní opatření a efektivně zvládat komplikace. Toto zaměření na bezpečnost zajišťuje pacientům nejvyšší standard péče.

 

Zvýšená důvěra a kompetence chirurga

Důkladné vzdělávání a školení vzbuzují v chirurzích důvěru a zvyšují jejich kompetence. Zvládnutí robotických technik umožňuje lékařům přistupovat ke složitým případům s jistotou, přijímat informovaná rozhodnutí a obratně provádět postupy [8–10].

 

Závěr

Vzdělání v robotické kolorektální chirurgii je zásadní pro rozvoj tohoto oboru. Prostřednictvím kombinace teoretických znalostí, praktického školení a neustálého učení se mohou chirurgové rozvíjet dovednosti nezbytné k tomu, aby vynikli v robotických kolorektálních postupech. Komplexní vzdělávací programy nejen zlepšují chirurgické výsledky a bezpečnost pacientů, ale také umožňují chirurgům přijímat inovace a poskytovat výjimečnou péči. Jak se technologie neustále vyvíjejí, význam robustního vzdělávání a školení v robotické kolorektální chirurgii bude jen růst, což zajistí, že chirurgové zůstanou v popředí lékařské dokonalosti.

 

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že jsou ve smluvním vztahu s komerčními subjekty –⁠ SYNEKTIK Czech Republic, s.r.o. a INTUITIVE Surgical, Švýcarsko, které vyrábějí produkty a/nebo nabízejí služby relevantní k tématu článku.