Využití Amniodermu v kombinaci s podtlakovou terapií u nemocného s traumatem dolní končetiny – první zkušenost

Overview

Úvod: Luxační zlomeniny distálního bérce jsou indikovány k operačnímu řešení. Pokud kvalita měkkých tkání a kůže neumožňuje primární suturu rány, jedná se o závažný problém, který musí operatér řešit. V našem případě jsme po repozici a fixaci skeletu byli schopni provést suturu fascie s reziduálním velkým defektem kůže a podkoží. Rozhodli jsme se pro využití kombinace aplikace Amniodermu a podtlakové terapie.

Metodika: Autoři popisují postup léčby akutní rány u mladého morbidně obézního pacienta s poraněním hlezna po dopravní nehodě.

Diskuze: Uzávěr operační rány v terénu otoku a hematomu představuje častý problém, se kterým se setkáváme u nemocných po osteosyntéze hlezna. Existuje několik možných způsobů, které lze využít, zcela jistě mezi ně patří i možnost využití podtlakové terapie, jejíž efekt lze umocnit aplikací Amniodermu.

Závěr: Přestože se jedná o první využití prezentované techniky, na podkladě našich dalších zkušeností s Amniodermem obecně a častého využití podtlakové terapie z jiných indikací si dovolujeme tvrdit, že se jedná o bezpečnou metodu, která nabízí efektivní řešení složité ultimátní situace.

Klíčová slova:

Amnioderm – podtlaková terapie – NPWT – traumatická rána – komplikované hojení case REPORT

Úvod

Amnioderm je lyofilizovaný transplantát lidské amniové membrány využívaný k léčbě chronických i akutních ran, který obsahuje množství cytokinů a růstových faktorů podporujících hojení měkkých tkání. Preparát využívá mechanizmus buněčné proliferace, neoangiogeneze, usnadňuje migraci buněk epitelu a podporuje adhezi k buněčné membráně [1]. Amnioderm podporuje diferenciaci buněk, má bakteriostatické a imunogenní účinky a plní funkci bariéry [2]. Podtlaková terapie (negative pressure wound therapy – NPWT) není technologickou novinkou v léčbě ran. Pro její neinvazivní přístup je hojně využívána napříč obory, nejen chirurgickými. Aktivně uzavírá ránu, odvádí tekutinu, čímž ránu dekontaminuje, snižuje intersticiální tlak, snižuje otok. Urychluje zánětlivou fázi hojení, podporuje autolytický debridement, zlepšuje prokrvení spodiny a angiogenezi, deformací kolagenních vláken snižuje retrakci okrajů a stimuluje růst granulační tkáně [3]. Funguje jako bariéra proti vstupu sekundární infekce z okolí, nabízí komfort pro nemocné [4].

Kazuistika

Jednalo se o 26letého morbidně obézního pacienta s BMI 47,1, který spadl ze skútru a způsobil si tříštivou luxační zlomeninu pravého hlezna (obr. 1). Po nezbytné předoperační přípravě byl akutně operován, byla provedena otevřená repozice a osteosyntéza obou kotníků (kanylovaný šroub, LCP dlaha, suprasyndesmální šroub) a zadní hrany tibie (tahový šroub) (obr. 2). Pro konstituci pacienta a otok měkkých tkání bylo možné provést pouze suturu fascie, podkoží a kůži nebylo možné primárně uzavřít. S ohledem na konstituci a obavy ze sekundární infekce bylo rozhodnuto o využití NPWT. Přímo na operačním sále byl instalován do rány sytém NPWT (Vivano) v kontinuálním režimu s podtlakem –90 mm Hg. První převaz a výměna systému byla provedena 5. pooperační den, kdy nebyla možná sutura rány i přes patrnou regresi otoku. Další převaz byl proveden 12. pooperační den se stejným nálezem, navýšili jsme intenzitu podtlaku na –125 mm Hg. Při další výměně systému NPWT po 5 dnech (3. cyklu NPWT) otok hlezna výrazně zregredoval, přesto nebylo možné provést sekundární suturu rány. Nemocnému byla navržena možnost využití dermoepidermálního štěpu k uzavření rány, ale nemocný tento postup odmítl. Z tohoto důvodu byl zvolen alternativní postup, kdy jsme ve snaze o urychlení hojení, resp. uzávěr rány kůží aplikovali Amnioderm a jako jeho ochranu před případnou infekcí jsme zvolili kombinaci s podtlakovou terapií (obr. 3). Celkem jsme přistoupili ke čtyřem cyklům aplikace Amniodermu v kombinaci s NPWT v týdenních intervalech (obr. 4–6). V průběhu léčby došlo k výraznému nárůstu granulační tkáně, která dosahovala do úrovně okolní kůže. Šest týdnů od výkonu byl zvykle extrahován suprasyndesmální šroub, výkon byl proveden pod antibiotickou clonou (obr. 7). V pooperačním období jsme zaznamenali stagnaci hojení, ke které došlo nejspíše provedeným operačním zákrokem. Nemocnému byla znovu nabídnuta možnost využití dermoepidermálního štěpu k uzavření rány, ale nadále toto řešení nemocný odmítal, zvolil si sekundární hojení (obr. 8). Rána byla nadále ošetřována prostředky vlhké terapie, což vedlo k postupnému uzavírání defektu (obr. 9). Reziduálně po závažném traumatu hlezna přetrvává jen mírné omezení pohybu ve smyslu maximální dorzální flexe, jinak je hybnost plná, nemocný je schopen zátěže končetiny jako před úrazem. Bohužel nemáme další informace o stavu hojení rány, pacient se na další plánované kontroly již nedostavil.

Diskuze

Luxační zlomeniny hlezna představují závažný medicinální i socioekonomický problém. Když pomineme problematiku léčení skeletu, zůstává závažným a nezřídka se vyskytujícím problémem uzávěr operační rány, častěji v oblasti zevního kotníku. V důsledku úrazového a také perioperačního otoku nebo hematomu může dojít k takové retrakci okrajů rány, že primární sutura není možná. Sutura pod tahem se považuje za chybu [5]. Tuto situaci můžeme částečně ovlivnit načasováním operačního výkonu. Snažíme se operovat časně, zvykle do 6 hod od úrazu, pokud již v této době není přítomen výrazný otok. Pokud již otok je přítomen nebo z nějakého důvodu není možné operovat časně, musíme výkon odložit, provést zavřenou repozici a k operačnímu výkonu přistoupit po regresi otoku měkkých tkání. V případě luxačních zlomenin, kdy nejsme schopni zajistit stabilní repozici kostí do uspokojivého postavení, je nutný operační výkon [6]. V těchto případech je po ošetření skeletu mnohdy nutné peroperačně řešit problematický uzávěr měkkých tkání nad provedenou osteosyntézou. Možností, jak se problematickému uzávěru měkkých tkání vyhnout, je využití zevního fixatéru ke stabilizaci skeletu, někdy je nutné doplnit i dekompresní výkon. Následně po opadnutí otoku můžeme zevní fixaci konvertovat na vnitřní, případně lze zlomeninu dohojit na zevní fixaci [7]. Využití zevního fixátoru, ať již dočasně, nebo k definitivnímu hojení, představuje také jistá úskalí a přináší to logicky i možné komplikace, proto se řada operatérů kloní k primárnímu využití vnitřní fixace i v terénu otoku. Nemůžeme opomenout i dyskomfort, ztíženou mobilitu a rehabilitaci nemocného při léčbě zevním fixatérem. Pokud není možná primární sutura, můžeme využít podtlakovou terapii, případně ránu ponechat k hojení per secundam, což se obecně nedoporučuje s ohledem na vysoké riziko vzniku infektu. Po opadnutí otoku lze využít odloženou suturu rány, pokud to lokální nález umožňuje. Alternativním způsobem uzavření rány je laloková plastika či plastika dermoepidermálním štěpem. Využití plastiky se v době primární operace skeletu nedoporučuje, výkony se provádějí odloženě. V době primárního operačního výkonu jsou příliš vysoká rizika rejekce štěpu či lalokové plastiky, také bereme v potaz prodloužení samotného operačního výkonu, což zvyšuje riziko výskytu pooperačních komplikací [8]. Dalším možným způsobem dočasného uzávěru rány je využití dermálních náhrad Matriderm či Integra, oba preparáty jsou často využívány v popáleninové medicíně. Nevýhodou tohoto způsobu je cena náhrad, dostupnost na chirurgických pracovištích a potřeba dalšího výkonu [9]. Již byla zmíněna alternativa dočasného uzávěru rány v podobě podtlakové terapie, která je dnes běžně využívána v terapii akutních i chronických ran. Využití NPWT jako dočasného uzávěru rány je v současné době asi nejlepší dobře dostupnou, cenově akceptovatelnou a efektivní možností, která operujícímu a nemocnému nabízí bezpečný způsob uzávěru operační rány. Tato metoda urychlí regresi otoku měkkých tkání, což někdy dává možnost provést sekundární suturu a zároveň může eliminovat riziko sekundární, nosokomiální bakteriální infekce [10]. Otázkou je, zda NPWT ovlivňuje kostní hojení. Toto téma je v literatuře diskutováno velmi spoře. Je možné, že využití NPWT by mohlo negativně ovlivnit kostní hojení aktivním nasáváním sekretu z rány. Lze předpokládat odsávání sekretu i z linie lomu, a tím může být narušen proces kostního hojení, který je založen na přítomnosti krevních a jiných tkáňových působků [11]. My se domníváme, že instalace systému NPWT do podkoží, nad suturou uzavřenou fascii, neovlivňuje kostní hojení, ale k tomuto tvrzení je nedostatek literárních údajů. Další nejasnou otázkou je nastavení hladiny podtlaku a jeho případný vliv na kostní hojení. Zkušenosti s NPWT z léčby ran nemocných s ICHDK ukazují, že je vhodné snížit intenzitu podtlaku na 70–90 mm Hg u nemocných s těžkou ischemií dolních končetin. Situace u nemocných po osteosyntéze je však jiná, domníváme se, že není nutná redukce podtlaku za předpokladu, že není narušeno prokrvení měkkých tkání. Naopak redukci podtlaku doporučujme u primární aplikace z obavy krvácení z měkkých tkání. V námi prezentovaném případě nebyly pozorovány poruchy kostního kojení, bylo aplikováno celkem sedm cyklů NPWT, redukce podtlaku byla provedena pouze při první aplikaci v době operačního výkonu.

Závěr

Aplikace Amniodermu na chronickou ránu je dobře známou technikou, v případě léčby akutních ran ale není běžně používána [12]. Literární záznam o využití kombinace Amniodermu a současně podtlakové terapie jsme nenalezli. Rozhodli jsme se pro nestandardní postup při uzávěru operační rány po osteosyntéze, neboť jsme měli obavy ze vzniku infekce v ráně, kde je osteosyntetický materiál. Periprotetická infekce představuje velmi závažnou a potenciálně i život ohrožující komplikaci pro končetinu. Naším cílem bylo zajistit rychlou a současně bezpečnou léčbu defektu měkkých tkání a současně minimalizovat riziko vzniku infektu. Podtlaková terapie urychluje opadnutí otoku, dekontaminuje ránu odsátím sekretu, zlepšuje novotvorbu kapilárního cévního zásobení a urychluje tvorbu granulační tkáně a uzávěr defektu principem přenosu řízeného podtlaku (deformace kolagenu). Amniová membrána mimo jiné podporuje epitelizaci, granulaci a prokrvení rány. Obě metody lze využít samostatně, ale my se domníváme, že jejich kombinace je bezpečná a současně se pozitiva obou metod potencují, což může urychlit hojení rány. Do diskuze je intenzita podtlaku a druh režimu (intermitentní, kontinuální).