Raritní případ pseudocysty mediastina u pacienta po prodělané akutní pankreatitidě

Overview

Projevem akutní pankreatitidy může být celá řada komplikací, vč. celé škály komplikací hrudních, jako vzácná enzymatická ascendentní mediastinitida či mediastinální pseu­docysty. Mortalita mediastinálních komplikací je vysoká, 14–47 %. Vzhledem k malému množství popsaných případů mediastinálních pseudocyst nejsou vytvořena jednoznačná doporučení týkající se jejich terapie. Z dokumentovaných případů vyplývá, že spontánní regrese mediastinálních pseudocyst je vzácná a jednoznačným přínosem je terapie endoskopická. Chirurgická terapie by měla být indikována pouze v případě selhání farmakoterapie či endoskopické léčby. Diferenciální diagnostika obtíží nemocného po prodělané pankreatitidě je pak poměrně široká, manifestace komplikací polymorfní. Jak ale dokládáme na uvedené kazuistice, neměli bychom na ně zapomínat, zvláště pak pro jejich vysokou mortalitu.

Klíčová slova:

akutní pankreatitida – kazuistika – mediastinální pseudocysty

Úvod

Akutní pankreatitida je poměrně časté zánětlivé onemocnění pankreatu. Může probíhat jako lehké onemocnění s plně regulovanou lokální zánětlivou reakcí či v případě většího inzultu jako závažné život ohrožující onemocnění, které se prezentuje celou řadou systémových i lokálních komplikací, které nejsou omezeny pouze na břišní kompartment [1–3].

Specifickou problematiku pak tvoří celá škála komplikací hrudních. Poměrně časté jsou pleurální výpotky, jejichž incidence se uvádí až u 50 % nemocných. Méně časté komplikace pak zahrnují pankreatikopleurální píštěl s incidencí 0,4 %, raritní enzymatickou ascendentní mediastinitidu, která je literárně popsána pouze ojedinělými case reporty, a konečně mediastinální pseudocysty, jejichž incidence je také literárně omezena na jednotlivé případy [4,5].

V našem článku prezentujeme recentní zkušenost s případem mediastinální pseudocysty.

Kazuistika

Pacient, 44 let, s abusem alkoholu, po prodělané akutní pankreatitidě toxonutritivní etiologie 2019, byl přijat 2/2023 na Pneumologickou kliniku VFN k dovyšetření pro recidivující pleurální výpotky nejasné etiologie bilaterálně – anamnéza obtíží od 1/2022 po prodělané bilaterální pleuropneumonii. Laboratorně bez výraznější elevace zánětlivých parametrů, nutričně s normálními hladinami bílkovin. 2/2023 provedena pleuroskopie vpravo, kde nediagnostický nález v mezích normy, pleurální výpotek charakteru exudátu, kultivačně negativní, cytologickým vyšetřením bez nádorových buněk. Na následně provedeném CT hrudníku s kontrastem se dominantním nálezem ukázala objemná tekutinová formace táhnoucí se od malé kurvatury žaludku podél jícnu až do horního mediastina, hodnoceno jako pankreatická pseudocysta mediastina při chronické pankreatitidě (obr. 1–3). Po chirurgickém konziliu byl nemocný přeložen k další péči na I. chirurgickou kliniku VFN. Gastroenterologem byla 3/2023 provedena endoskopická pseudocystogastroanastomóza v oblasti fundu žaludku, na kontrolním CT vyšetření s odstupem došlo k výrazné regresi až vymizení mediastinální pseudocysty, dále k výrazné regresi pleurálních výpotků (obr. 4–6). Nemocný byl bez subjektivních obtíží či jiných komplikací propuštěn do domácího ošetřování. V dalším průběhu byl nemocný bez výraznějších obtíží, kontrolní gastroskopie s normálním nálezem, dle kontrolního CT vyšetření s výraznou regresí pseudocyst, bez výraznějších pleurálních výpotků. Stran chronické pankreatitidy pacient bez specifické léčby dispenzarizován gastroenterologem.

Diskuze

Výpotek při akutní pankreatitidě se typicky šíří v retroperitonu podél prerenální fascie. V ojedinělých případech pozorujeme šíření peripankreatických kolekcí ascendentně přirozenými bráničními průchody jako hiatus aorticus a hia­tus oesophageus s rozvojem ascendentní mediastinální pseudocysty. Méně často potom k šíření dochází cestou hia­tus venae cavae inferioris či do předního mediastina cestou foramen Morgagni. Klinický obraz se odvíjí zejména od velikosti pseudocysty, od asymptomatického průběhu přes syndromy z útlaku jako dysfagie, odynofagie či dyspnoe. Závažnými komplikacemi jsou pak enzymatická ascendentní mediastinitida či eroze perikardu s následnou srdeční tamponádou. Velmi vzácně jsou popsány případy komunikace pseudocysty s jícnem či tracheobronchiálním stromem [4,5]. Mortalita mediastinálních komplikací je potom vysoká, 14–47 % [6]. Vzhledem k malému množství popsaných případů nejsou vytvořena jednoznačná doporučení týkající se terapie ascendentní mediastinální pseudocysty. Z dokumentovaných případů vyplývá, že spontánní regrese mediastinálních pseudocyst je vzácná a jednoznačným přínosem je terapie endoskopická, ať už ve smyslu endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie, či endoskopické transgastrické drenáže. Chirurgická terapie by měla být indikována pouze v případě selhání farmakoterapie či endoskopické léčby [4,5].

Závěr

Nárůst incidence akutní pankreatitidy je pozorován zejména ve vyspělých zemích. Zatímco závažné nitrobřišní komplikace vídáme u těžkého průběhu poměrně často, hrudní komplikace jsou, snad s výjimkou pleurálních výpotků, poměrně raritní. Diferenciální diagnostika obtíží nemocného po prodělané pankreatitidě je pak poměrně široká, manifestace komplikací polymorfní. Jak ale dokládáme na uvedené kazuistice, neměli bychom na ně zapomínat, zvláště pak pro jejich vysokou mortalitu.