Přetrvávající akumulace 99mTc-HDP v centrálním žilním katétru při scintigrafii skeletu

Overview

Scintigrafie skeletu s využitím ^99mTc-HDP (hydroxymethylen-difosfonát) představuje standardní a vysoce senzitivní vyšetření pro hodnocení osteoblastické aktivity u širokého spektra benigních i maligních onemocnění. Ačkoliv je tato vyšetřovací metoda diagnosticky velmi citlivá, je také zatížena řadou technických artefaktů, které mohou vést k falešně pozitivní interpretaci. Předkládáme kazuistiku 57leté ženy vyšetřené třífázovou scintigrafií skeletu, u níž bylo aplikováno radiofarmakum ^99mTc-HDP prostřednictvím periferně zavedeného centrálního katétru (PICC-Peripherally Inserted Central Catheter). Na časných i pozdních snímcích byla patrná přetrvávající lineární akumulace kopírující průběh centrálního katétru do horního mediastina. Diskutujeme pravděpodobné mechanismy tohoto jevu, jeho diferenciální diagnostiku a preventivní opatření.

Klíčová slova:

scintigrafie skeletu – nukleární medicína – artefakt – 99mTc-HDP – centrální žilní katétr

Úvod

^99mTc‑HDP se váže na povrch hydroxyapatitu v místech aktivní kostní přestavby, kdy míra akumulace závisí zejména na lokálním prokrvení a osteoblastické aktivitě. Vyšetření proto umožňuje časnou detekci celé řady patologických procesů, a to často ještě před strukturálními změnami na jiných modalitách jako RTG či CT. Třífázový protokol (průtoková dynamická fáze, „blood‑pool“ měkkotkáňová fáze a pozdní kostní fáze) se využívá zejména při podezření na zánět, traumatické změny, komplikace implantátů či vybrané muskuloskeletální syndromy a další patologické procesy v kostní tkáni. ^1,2

K nevýhodám metody patří omezená specificita a existence artefaktů způsobených například technickou chybou aplikace, kontaminací, pohybem, atenuací či atypickou (extraoseální) biodistribucí. ^4–7

Zvláštní skupinu představují artefakty související s intravaskulárními vstupy jako extravazace, venózní stáza, intraarteriální aplikace, ale také právě retence (adheze) radiofarmaka v katétru, které mohou imitovat patologickou akumulaci. ^3,4,8–14

 

Kazuistika

57letá pacientka (80 kg,168 cm) byla indikována k vyšetření skeletu za účelem zhodnocení vývoje nálezu v oblasti obratle Th 10. Pacientce bylo aplikováno radiofarmakum ^99mTc-HDP o aktivitě 800 MBq prostřednictvím CŽK (centrálního žilního katétru) zavedeného v pravém nadloktí. Katétr byl před a po aplikaci standardně propláchnut fyziologickým roztokem. Byla provedena třífázová scintigrafie skeletu, tedy průtoková fáze, měkkotkáňová fáze a pozdní kostní fáze. Pozdní snímky byly pořízeny s odstupem dvou hodin od aplikace radiofarmaka. Obrazová data byla získána pomocí hybridního systému GE OPTIMA 640 SPECT/CT.

Na průtokové (dynamické) fázi byla patrná zřetelná lineární akumulace přesně kopírující průběh katétru směrem do horního mediastina. (Obr. 1)

V „blood‑pool“ (měkkotkáňové) fázi akumulace v průběhu CŽK přetrvávala, přičemž nebyly přítomny známky extravazace do okolních měkkých tkání. (Obr. 2)

V pozdní (kostní) fázi byl na celotělovém snímku přítomen fyziologický skeletální obraz, současně přetrvávala zřetelná lineární akumulace v projekci katétru v oblasti horního mediastina. (Obr. 3)

Hybridní zobrazení SPECT/CT na hrudníku potvrdilo korelaci lineární akumulace s průběhem katétru bez průkazu odpovídající mediastinální patologie. (Obr. 4)

 

Diskuze

Přetrvávající lineární akumulace podél katétru je vzácný, avšak opakovaně publikovaný fenomén u kostní scintigrafie. ^8–10,13 Pro správnou interpretaci je zásadní korelace s místem aplikace, znalost přítomnosti centrálního žilního vstupu a posouzení charakteru distribuce, která může imitovat patologickou mediastinální lézi.

Mechanismus tohoto jevu je pravděpodobně multifaktoriální. Jednotlivé mechanismy jsou shrnuty v tabulce 1. (Tab. 1)

 

Jednou z možností je intraluminální retence koncentrovaného bolusu radiofarmaka, který může po aplikaci přetrvávat v lumen katétru nebo v jeho distální části, zejména při nízkém průtoku, nepříznivém směru proudění, částečné neprůchodnosti či nedostatečném proplachu fyziologickým roztokem. Ani následný proplach nemusí odstranit veškerou aktivitu, například při částečné dysfunkci katétru nebo při recirkulaci. Becherer et al. popsali případ retence traceru v CŽK a zdůraznili potřebu zvažovat katétr jako zdroj atypické akumulace na scintigrafických snímcích. ⁸

Dalším uvažovaným mechanismem je adsorpce fosfonátů na polymerní materiál katétru. Fosfonátová radiofarmaka mohou kromě vazby na kostní minerál vykazovat i určitou míru nespecifické fyzikální retence na cizorodém materiálu. V literatuře je popsána adheze radiofarmaka k povrchu centrálního žilního katétru, manifestující se lineárně v jeho projekci. ³ Obecně je rovněž známo, že některá ^99mTc‑radiofarmaka mohou ulpívat na materiálech jednorázových pomůcek, což podporuje možnost povrchových interakcí u polymerních a jiných komponent. ¹⁵ Retence tímto mechanismem je ale ve většině případů velmi slabá a méně pravděpodobná.

U dlouhodobě zavedených centrálních žilních systémů dochází v čase k biologické „kondicionaci“ povrchu, přičemž častým jevem je tvorba fibrinového pouzdra (fibrin sheath), které může vznikat i časně po zavedení. ^11,13,16 Radiologická literatura jej popisuje jako komplikaci, která může souviset s dysfunkcí katétru a změněnou hemodynamikou v jeho okolí. ¹⁶ V kontextu nukleární medicíny může fibrinové pouzdro vytvářet mikroprostor pro stagnaci malé části radiofarmaka v těsném kontaktu s katétrem. Francis et al. prokázali trombinovou aktivitu u odstraněných CŽK a doložili přítomnost fibrinových depozit i u makroskopicky „normálních“ katétrů. To podporuje hypotézu, že u části pacientů může být retence dána subklinickou trombogenní aktivitou na povrchu katétru. ¹¹

U onkologických pacientů je riziko trombózy zvýšené a centrální žilní vstupy jsou s jejím vznikem asociovány. U radiofarmaka ^99mTc-HDP trombotické změny mohou sekundárně způsobit stázu nebo zpomalení toku a vytvořit podmínky pro intraluminální reziduum radiofarmaka. ^11,12 V literatuře o PET technologii je katétrově vázaná fokální FDG akumulace často spojována právě s trombózou či infekcí. ¹²

Dlouhodobé katétry mohou být kolonizovány mikroorganismy a vytvářet biofilm, který mění povrchové vlastnosti a může přispívat k dysfunkci či zvýšené trombogenezi. V nukleárně‑medicínské praxi je proto vhodné v přítomnosti neobvyklé katétrové akumulace současně zvažovat i klinické koreláty infekce nebo dysfunkce katétru (bolest, febrilie, nemožnost aspirace, elevace zánětlivých parametrů). ¹¹

Z praktického hlediska je důležité zohlednit typ použitého CŽK. V předložené kazuistice bylo radiofarmakum aplikováno prostřednictvím PICC katétru. Mezi další dlouhodobé CŽK patří podkožně tunelizované katétry (např. Hickman, Broviac) a implantabilní porty. Všechny tyto uvedené typy katétrů mají distální konec uložen v centrálním žilním řečišti, nejčastěji v oblasti kavoatriální junkce. Z hlediska konstrukce a materiálového složení se v praxi využívají zejména polyuretan a silikon. Polyuretanové varianty jsou popisovány jako pevné a stabilní, zatímco silikonové jsou v doporučeních zmiňovány jako fragilnější. ¹⁷

Podání radiofarmaka prostřednictvím funkčního CŽK není obecně kontraindikováno, pokud je ověřena jeho průchodnost a proveden dostatečný proplach. ¹⁸ V klinické praxi je nezbytné znát konkrétní typ katétru dle dokumentace pacienta a respektovat jeho technické parametry, zejména například při PET/CT vyšetření s aplikací kontrastní látky. Pokud je v protokolu vyšetření doporučována vyšší rychlost podání jodové kontrastní látky (až 5 ml/s), je tomu možné pouze u katétrů schválených pro vysokotlakou aplikaci. Tyto katétry jsou označovány jako „power-injectable“. ^19,20

 

Diferenciální diagnostika

Správná interpretace vyžaduje odlišení katétrového artefaktu zejména od extravazace, která se typicky projeví difuzní měkkotkáňovou akumulací nepravidelného tvaru v okolí místa aplikace a nekopíruje přesný lineární průběh katétru. ²¹ Dále je vhodné zvážit trombózu horní duté žíly, jež se může zobrazit spíše segmentárně nebo fokálně v žilním řečišti a bývá doprovázena klinickými symptomy (otok obličeje či končetiny, kolaterální oběh). ²² V diferenciální diagnostice je třeba myslet i na mediastinální metastázu či extraoseální maligní akumulaci, která má obvykle ložiskový či nodulární charakter, nekopíruje anatomii katétru a vyžaduje korelaci s CT či MR. ^5–7 Extraoseální akumulace může rovněž souviset s kalcifikacemi, které korelují se strukturálním nálezem na CT a obvykle nemají přesně lineární průběh shodný s katétrem. ^6,7

Klíčovým znakem katétrového artefaktu je jeho lineární charakter přesně kopírující průběh známého centrálního přístupu. Podpůrná je přítomnost ve více fázích a negativní korelace s klinikou. Přehled diskutované diferenciální diagnostiky je uveden v tabulce 2. (Tab. 2)

 

Preventivní opatření

Z hlediska prevence je vhodné preferovat periferní žilní aplikaci radiofarmaka, pokud je to možné a bezpečné, zejména u vyšetření, kde je mediastinum diagnosticky kritickou oblastí. ^1–3,12 Pokud je aplikace přes CŽK nezbytná, je doporučeno před aplikací ověřit průchodnost a funkčnost vstupu (např. aspirací krve a posouzením průtoku) a použít dostatečný proplach fyziologickým roztokem. U dlouhodobých vstupů se uvádí využití techniky „start‑stop“ a proplach minimálně 10 ml (dle situace až 20 ml). ²³ Dále je vhodné vyhnout se zbytečně rychlému vysokotlakému bolusu a upřednostnit plynulou aplikaci s následným proplachem. ⁴ Pro interpretaci je zásadní důsledná dokumentace způsobu a místa aplikace (periferně versus centrálně), případných potíží při aplikaci a objemu proplachu. ^2,4 Při nejasném nálezu je namístě zvážit doplnění SPECT/CT pro anatomickou korelaci a bezpečné odlišení artefaktu od patologie. ^1,5–7

Preventivní opatření jsou shrnuta v tabulce 3. (Tab. 3)

 

Závěr

Přetrvávající lineární akumulace ^99mTc-HDP v CŽK je významný technický artefakt, který může imitovat patologickou mediastinální lézi. Znalost tohoto fenoménu, korelace s průběhem katétru, pečlivá dokumentace způsobu aplikace a případná anatomická upřesnění (SPECT/CT) jsou klíčové pro správnou interpretaci nálezu a prevenci zbytečných doplňujících vyšetření.