Kvíz z klinické praxe

Diferenciální dia­gnóza terminální ileitidy

Popis případu

Žena narozena v roce 1993, nikdy vážně nestonala. Od léta 2018 měla intermitentní průjmovité stolice a postprandiální bolesti břicha. V únoru 2019 se podrobila koloskopickému vyšetření, při kterém byly zjištěny povrchové ulcerace na bauhinské chlopni, kterou nebylo možno prostoupit do terminálního ilea. Histologické vyšetření bio­ptických vzorků odebraných z chlopně potvrdilo středně intenzivní a necharakteristické zánětlivé změny bez obrovských buněk nebo mikrogranulomů. Byla zavedena terapie budesonidem, a to zpočátku v dávce 9 mg denně a po 3 měsících byla dávka léku snížena na 6 mg denně. Po přechodném zlepšení došlo po snížení dávky k častějším stolicím a intermitentním křečovitým bolestem břicha. Proto byla terapie opět intenzifikována na 9 mg denně a byl přidán azatioprin v dávce 100 mg denně. Asi po 10 dnech léčby se však objevily klinické i laboratorní známky iritace pankreatu, proto musela být terapie azatioprinem ukončena. Nemocná trvale užívala budesonid v dávce 9 mg denně s intermitentními bolestmi břicha a průjmy. V únoru 2020 byla vyšetřena v ISCARE a.s., bylo doplněno MR enterografické vyšetření, které prokázalo lehké zánětlivé změny v rozsahu 7–10 cm na terminálním ileu, fixaci terminálního ilea k mediální straně céka vytvářející sifonovitý chobot (obr. 1). Koloskopické vyšetření potvrdilo normální nález na celém tlustém střevě, lehké zánětlivé změny na chlopni a krátký slepý chobot terminálního ilea cca 2–3 cm nad chlopní, sliznice byla vyhlazená a bez vředů. USG vyšetření ukázalo mírné ztluštění stěny terminálního ilea na 5 mm, lehké zúžení lumen, bez prestenotické dilatace. Vzhledem k výše uvedenému průběhu nemoci přicházely v úvahu dvě možnosti, jak dále postupovat. Jako lepší řešení se zdálo provedení laparoskopicky asistované ileocékální resekce, alternativní možností bylo zavedení bio­logické léčby. Nemocná však s rozhodností chirurgický výkon odmítala. Byla proto zavedena terapie adalimumabem ve standardním dávkování. Opět po přechodném zlepšení stavu se od září 2020 začal klinický stav pacientky vracet do původního stavu s intermitentními bolestmi břicha a průjmovitými stolicemi. Nakonec pacientka souhlasila s provedením operace, ke které došlo dne 13. 1. 2021 (operatér prim. MU Dr. J. Verner, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze). Výkon byl proveden laparoskopicky asistovaně, byla provedena ileocékální resekce a vytvořena end-to-end anastomóza, pooperační průběh byl bez komplikací. Makroskopický popis resekátu byl překvapující: ileum délky cca 7 cm vykazovalo jen lehké ztluštění stěny, bez proliferaci tuku na okruží, sliznice byla hladká, bez vředů, byl přítomen divertikl velikosti 1,8 × 1,5 × 1,6 cm, v jehož vrcholu byl povrchový vředovitý defekt. Histologicky se jednalo o pravý divertikl, bez postižení hlubších vrstev stěny zánětem. Stejně tak byla hodnocena i stěna terminálního ilea. Histopatolog uzavřel nález, že se jedná o Meckelův divertikl s malým vředem bez metaplastické tkáně a s mírným zánětem sliznice terminálního ilea.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správnou odpověď a komentář naleznete na str. 86.