Komplikace transperineální biopsie prostaty

Overview

Hlavní stanovisko práce: Transperineální biopsie je v současnosti preferovanou metodou v diagnostice karcinomu prostaty. Nižší incidence infekčních komplikací ve srovnání s transrektálním přístupem umožňuje provádění výkonu bez rutinní antibiotické profylaxe.

Cíl: Cílem práce je retrospektivně zhodnotit četnost a spektrum komplikací po transperineálních biopsiích prostaty provedených na našem pracovišti. Metody: V časovém období od dubna 2022 do dubna 2025 jsme na našem pracovišti provedli 386 transperineálních biopsií prostaty s využitím fúze magnetické rezonance a ultrazvukového obrazu. Hodnotili jsme četnost a charakter komplikací po provedené biopsii v daném souboru pacientů. Komplikace byly zaznamenávány při kontrolním vyšetření po biopsii prostaty, které bylo na našem pracovišti standardně prováděno přibližně 14 dní po výkonu. Výsledky: Ve 321 případech se jednalo o první biopsii, v 65 případech o opakovanou biopsii. V lokální anestezii bylo provedeno 366 biopsií, v celkové anestezii 20 biopsií. Antibiotická profylaxe byla podána v deseti případech. Průměrný věk pacientů v daném souboru byl 66 let. Průměrný počet odebraných vzorků byl devět. Průměrná hladina prostatického specifického antigenu byla 9 ng/ml. Celkový výskyt komplikací po transperineální biopsii prostaty byl zaznamenán ve 23 případech. Infekční komplikace s nutností antibiotické léčby se vyskytly ve čtyřech případech. Nejčastější komplikací byla hemospermie (8×), následovaná hematurií (5×), infekcí močových cest (4×) a retencí moči (3×), dysurie, bolest kyčle, uretroragie, retence moči spolu s infekcí močových cest každá v jednom případě. Závěr: Transperineální biopsie prostaty je dle vyhodnocení tohoto souboru zatížena minimálním rizikem rozvoje infekčních komplikací. Dle našich zjištění i dle literárních zdrojů je považována za bezpečnou metodu v histologické diagnostice karcinomu prostaty, bez rutinního užití antibiotické profylaxe. 

Klíčová slova:

karcinom prostaty – transperineální biopsie prostaty – komplikace biopsie prostaty – komplikace transperineální biopsie prostaty

Úvod

Karcinom prostaty představuje maligní nádorové onemocnění mužské populace s dlouhodobě vysokou incidencí [1]. 

Diagnostický proces je založen na kombinaci klinického vyšetření, stanovení sérové hladiny prostatického specifického antigenu (PSA) a využití zobrazovacích metod, zejména multiparametrické magnetické rezonance (mpMR) [2]. Definitivní verifikace diagnózy je možná pouze na základě histopatologického vyšetření tkáně získané biopsií prostaty. Vyšetření bioptického materiálu umožňuje stanovení gradingu nádoru, vč. určení Gleasonova skóre a zařazení do klasifikace ISUP (International Society of Urological Pathology), což je zásadní pro stanovení prognózy onemocnění a volbu optimální terapeutické strategie [3]. 

Provedení mpMR prostaty před biopsií u pacientů s klinickým podezřením na karcinom prostaty umožňuje přesnou lokalizaci, kvantifikaci a charakterizaci suspektních ložisek. Nálezy jsou standardizovaně hodnoceny pomocí systému PI-RADS v2.1 (Prostate Imaging Reporting and Data System) z roku 2019 [4]. U pacientů s pozitivním nálezem na mpMR prostaty (PI-RADS ≥ 3) je pak možné pomocí této metody provést cílenou biopsii prostaty. Studie prokazují, že MR cílená biopsie zvyšuje detekci klinicky signifikantního karcinomu prostaty [5]. Naopak u pacientů s negativním nálezem na mpMR prostaty (PI-RADS 1–2) může být indikace k biopsii zvážena individuálně, přičemž v řadě případů je možné se invazivnímu výkonu vyhnout [2,4].

Z hlediska přístupu lze biopsii prostaty rozdělit na transrektální (TRBx) a transperineální (TPBx). TRBx je tradičně považována za standardní metodu histologické verifikace karcinomu prostaty. Bioptická jehla při tomto přístupu prochází přes sliznici rekta, což je spojeno s rizikem infekčních komplikací a krvácení. TPBx umožňuje odběr vzorků přímo přes kůži perinea. Oproti TRBx poskytuje lepší přístup k ventrálním a apikálním oblastem prostaty. Studie hodnotící diagnostickou výtěžnost TRBx a TPBx prokazují srovnatelnou míru detekce karcinomu prostaty oběma přístupy. Z hlediska bezpečnosti je TPBx spojena s významně nižším rizikem infekčních komplikací, výskyt ostatních komplikací je srovnatelný s TRBx. TPBx tak představuje vhodnou alternativu k TRBx, bez negativního dopadu na diagnostickou výtěžnost [6,7].

Současná doporučení Evropské urologické asociace doporučují TPBx jako primární přístup k histologické diagnostice karcinomu prostaty, zejména vzhledem k příznivějšímu bezpečnostnímu profilu a nižšímu riziku infekčních komplikací ve srovnání s TRBx [2].

Metody

Soubor zahrnoval celkem 386 transperineálních MR/UZ (ultrazvukových) fúzních biopsií prostaty provedených na našem pracovišti v období od dubna 2022 do dubna 2025. Výkony byly realizovány za využití softwaru Biopsee® MedConsult, EX3™ Stepper CIVCO a brachyterapeutické mřížky. Všechny biopsie byly prováděny v litotomické poloze. Kultivační vyšetření moči nebylo před výkonem rutinně prováděno a antibiotická profylaxe byla podána v deseti případech (2,5 %). V jednom případě byla profylaxe indikována vzhledem k riziku rozvoje infekční endokarditidy a v jednom případě pro anamnézu prodělané akutní prostatitidy. Počet odebraných bioptických vzorků se lišil v závislosti na velikosti a počtu suspektních ložisek identifikovaných na mpMR prostaty před výkonem, dále na pořadí biopsie a rovněž na individuálním rozhodnutí operatéra.

V souboru byla hodnocena četnost a charakter komplikací po transperineální biopsii prostaty, které byly klasifikovány podle systému Clavien-Dindo.

K hodnocení vztahu mezi sledovanými parametry a výskytem komplikací byla použita binární logistická regresní analýza. Závislou proměnnou byl výskyt komplikací (ano/ne), zatímco jako nezávislé proměnné byly hodnoceny věk pacientů, počet odebraných bioptických vzorků, pořadí biopsie a podání antibiotické profylaxe. Síla asociace mezi jednotlivými proměnnými a výskytem komplikací byla vyjádřena pomocí OR a 95% CI. Statistická významnost byla hodnocena pomocí p-hodnot, přičemž za statisticky významné byly považovány hodnoty p < 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí programu IBM SPSS Statistics.

Výsledky

Vyhodnocením analyzovaného souboru byly získány následující výsledky (v závorkách jsou uvedeny minimální a maximální hodnoty). V lokální anestezii s použitím 1% roztoku s účinnou látkou trimekain-hydrochlorid bylo provedeno 366 výkonů (95 %), zatímco v celkové anestezii bylo provedeno 20 biopsií (5 %). Ve 321 případech (83 %) se jednalo o primární biopsii, v 65 případech (17 %) o opakovanou biopsii. Průměrný věk pacientů činil 66 let (44–85; medián 67 let). Průměrný počet odebraných bioptických vzorků byl 9 (1–16;
medián 9). Průměrná hodnota PSA dosahovala 9 ng/ml
(0,7–173 ng/ml; medián 7 ng/ml). Celkový výskyt komplikací po TPBx byl zaznamenán ve 23 případech u 22 pacientů (5,7 %).

Nejčastější komplikací byla hemospermie (osm případů), následovaná hematurií (pět případů), infekcí močových cest (čtyři případy) a retencí moči (tři případy). Další komplikace, vč. dysurie, bolesti kyčle, uretroragie a kombinace retence moči s infekcí močových cest, se vyskytly jednotlivě. Všechny komplikace byly klasifikovány jako stupeň I (15 případů; 3,9 %) nebo stupeň II (8 případů; 2 %) dle klasifikace Clavien-Dindo (tab. 1).

U žádného pacienta v našem souboru, kterému byla podána antibiotická profylaxe, nebyla zaznamenána infekční komplikace.

Ve většině případů (15×; 3,9 %) nebyla nutná žádná léčba ani intervence. V ostatních případech byla indikována antibiotická terapie (4×; 1 %), zavedení permanentního močového katetru (4×; 1 %) nebo kombinace katetrizace a antibiotické léčby (1×; 0,3 %). Antibiotická léčba byla ve třech případech (0,8 %) vedena ambulantně perorálně, zatímco v jednom případě (0,3 %) byla vzhledem ke klinickému stavu a elevaci zánětlivých parametrů nutná hospitalizace a parenterální podání antibiotik.

Nebyla prokázána statisticky významná souvislost mezi věkem pacientů (odds ratio –⁠ OR 0,97; 95% interval spolehlivosti (confidence interval –⁠ CI) 0,92–1,02; p = 0,23), počtem odebraných bioptických vzorků (OR 1,08; 95% CI 0,96–1,21;
p = 0,19), pořadím biopsie (OR 1,12; 95% CI 0,95–1,32; p = 0,18) ani podáním antibiotické profylaxe (OR 0,42; 95% CI 0,15–1,18; p = 0,10) a výskytem komplikací.

Diskuze

Vzhledem k vysoké incidenci karcinomu prostaty v mužské populaci zůstává zásadní otázkou optimalizace diagnostického procesu s důrazem na přesnost a bezpečnost. Nedílnou součástí diagnostiky je biopsie prostaty, která představuje zlatý standard pro histologické potvrzení onemocnění. Současné doporučené postupy zdůrazňují klíčovou roli mpMR, která by měla být provedena před indikací biopsie a slouží k cílenému odběru vzorků z podezřelých lézí [2].

Z hlediska strategie odběru lze biopsii rozdělit na systematickou, MR cílenou a fúzní biopsii, která využívá kognitivní nebo softwarovou fúzi obrazů MR a UZ [8]. Integrace MR navigovaných postupů vede ke zvýšení detekce klinicky signifikantního karcinomu prostaty a současně ke snížení počtu zbytečných biopsií a detekce klinicky nevýznamného onemocnění [4].

Z hlediska přístupu lze biopsii prostaty provádět transrektálně nebo transperineálně. Dlouhodobě byla TRBx považována za metodu volby histologické verifikace karcinomu prostaty. Je široce dostupná a lze ji standardně provádět ambulantně v lokální anestezii. Odběr vzorků je realizován pod US kontrolou pomocí transrektální sondy (TRUS), přičemž bioptická jehla prochází skrze sliznici rekta, což je spojeno s vyšším rizikem infekčních komplikací. Z toho důvodu je před výkonem rutinně indikována antibiotická profylaxe. V současnosti však na významu stále více nabývá TPBx, při níž jsou bioptické vzorky odebírány přímo přes kůži perinea. Zásadní výhodou tohoto přístupu ve srovnání s TRBx je lepší dostupnost předních (ventrálních) oblastí prostaty a s tím související vyšší detekce karcinomu v těchto lokalizacích. Současně je transperineální přístup spojen s výrazně nižším rizikem infekčních komplikací, což umožňuje jeho provádění bez rutinní antibiotické profylaxe. Na druhou stranu se ale jedná o technicky náročnější metodu, která klade vyšší nároky na přístrojové a softwarové vybavení, pořizovací náklady i zkušenost operatéra [6–8].

Recentní systematické přehledy a metaanalýzy potvrzují, že TRBx a TPBx dosahují při využití MR cílené biopsie srovnatelné diagnostické výtěžnosti v detekci klinicky signifikantního karcinomu prostaty [9–11]. Při absenci MR cílení však některé studie poukazují na vyšší detekci karcinomu u transperineálního přístupu [9]. Z hlediska bezpečnosti je TPBx opakovaně spojována s nižším výskytem infekčních komplikací a nižším rizikem závažných infekcí vč. sepse, a to i bez nutnosti rutinní antibiotické profylaxe, což je významné zejména v kontextu racionálního užívaní antibiotik [10,11]. Tyto závěry jsou v souladu s dřívějšími daty, kdy Xiang et al. v článku z roku 2019 [12] ve své metaanalýze prokázali srovnatelnou diagnostickou výtěžnost obou přístupů při současně nižším výskytu infekčních komplikací a rektálního krvácení u TPBx. Autoři zároveň zdůrazňují význam provedení mpMR před indikací biopsie jako nástroje ke zvýšení diagnostické přesnosti. Výsledky jednotlivých studií dále ukazují, že transperineální přístup může být spojen s mírně vyšší procedurální bolestivostí. Zároveň však neprokázaly signifikantní rozdíly ve výskytu retence moči či krvácivých komplikací ve srovnání s TRBx [9,10]. Celkově tak hodnotí TPBx jako bezpečnou a efektivní diagnostickou metodu, která může představovat preferovaný přístup, pokud je technicky dostupná.

Biopsie prostaty patří mezi nejčastější invazivní diagnostické výkony v urologii, přesto může být spojena s výskytem nežádoucích komplikací, mezi které patří zejména krvácivé komplikace (např. hematurie, hemospermie), infekce močových cest, symptomy dolních močových cest (LUTS –⁠ lower urinary tract symptoms) a akutní retence moči. Ve většině případů mají tyto komplikace mírný průběh [13,14].

Systematický přehled Du et al. rovněž prokázal srovnatelnou diagnostickou výtěžnost obou přístupů, přičemž transperineální biopsie byla spojena s nižším výskytem rektálního krvácení, retence moči a febrilních stavů, avšak s vyšší procedurální bolestivostí, zatímco výskyt hematurie se mezi metodami významně nelišil [14].

Dostupné studie poukazují na rozdíly ve výskytu komplikací v závislosti na zvoleném přístupu k biopsii prostaty. TRBx je tradičně spojena s vyšším rizikem infekčních komplikací, vč. febrilních infekcí a urosepse, což souvisí s průchodem bioptické jehly přes rektální sliznici a možnou kontaminací střevní mikroflórou. Naproti tomu u TPBx, vzhledem k absenci kontaktu s rektální sliznicí, zůstává incidence infekčních komplikací nízká, zpravidla < 1 %, a to i bez antibiotické profylaxe [15].

Tato zjištění potvrzuje i systematický přehled a metaanalýza Stangla at al., která na souboru více než 4 000 pacientů prokázala významně nižší riziko infekčních komplikací u TPBx, vč. snížení rizika hospitalizace a febrilních stavů [13].

Randomizovaná multicentrická studie PREVENT dále ukázala nulový výskyt infekčních komplikací u TPBx ve srovnání s 1,4% výskytem u TRBx při zachování srovnatelné diagnostické výtěžnosti [16].

Systematický přehled a metaanalýza 90 studií publikovaná Praderem at al. v roce 2021 hodnotila účinnost neantibiotických strategií v prevenci infekčních komplikací po biopsii prostaty. Autoři prokázali, že opatření, jako je transperineální přístup k biopsii nebo rektální dezinfekce před TRBx, mohou významně snížit výskyt infekčních komplikací a současně omezit potřebu antibiotické profylaxe [17].

Některé recentní práce naopak neprokázaly statisticky významný rozdíl ve výskytu infekčních komplikací mezi TPBx a TRBx. Randomizovaná klinická studie ProBE-PC publikovaná v roce 2023 ukázala srovnatelný výskyt infekčních i neinfekčních komplikací mezi oběma přístupy při zachování obdobné diagnostické výtěžnosti [18]. Podobně systematický přehled a metaanalýza publikovaná Suartzem et al., zahrnující čtyři randomizované studie, neprokázala signifikantní rozdíl v celkovém výskytu infekčních komplikací mezi TPBx a TRBx [19].

Kršáková et al. ve studii porovnávali různé režimy krátkodobé antibiotické profylaxe u TRBx. Autoři upozorňují na nutnost racionalizace antibiotické léčby při současném zachování bezpečnosti výkonu a poukazují na přetrvávající infekční riziko TRBx, což podporuje význam TPBx v současné klinické praxi [20].

Ryšánková et al. ve své retrospektivní studii publikované v České urologii v roce 2021 hodnotili diagnostickou výtěžnost a bezpečnost transperineálně prováděných MR/UZ fúzních biopsií prostaty. Studie prokázala dobrou detekci klinicky signifikantního karcinomu prostaty při současně nízkém výskytu komplikací, zejména infekčních. Autoři proto hodnotí transperineální MR/UZ fúzní biopsii jako bezpečnou a efektivní metodu v diagnostice karcinomu prostaty [21].

Infekční komplikace byly v našem souboru zaznamenány pouze ve čtyřech případech (1 %), přestože antibiotická profylaxe nebyla rutinně podávána. Tyto výsledky korespondují s pracemi Stangla et al. a se studií PREVENT [13,16]. Současně naše data podporují závěry Pradera et al., kteří zdůrazňují význam transperineálního přístupu v redukci infekčních komplikací a omezení potřeby antibiotické léčby [17]. Na našem pracovišti není antibiotická profylaxe před transperineální biopsií standardně podávána, nicméně vzhledem k charakteru našeho pracoviště jsme prováděli biopsie i u pacientů odeslaných z jiných ambulancí, v nichž byla antibiotická profylaxe z historických důvodů před výkonem nasazena. Limitací naší studie je její retrospektivní a monocentrický charakter, relativně nízký počet pacientů a absence standardizace počtu odebraných bioptických vzorků.

Závěr

Transperineální biopsie prostaty představuje bezpečnou a efektivní metodu v diagnostice karcinomu prostaty se srovnatelnou diagnostickou výtěžností oproti TRBx. V našem souboru byl výskyt komplikací nízký a většina měla mírný průběh bez nutnosti specifické léčby. Nízká incidence infekčních komplikací podporuje možnost provádění výkonu bez rutinní antibiotické profylaxe.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Autoři prohlašují, že zpracování tohto článku nebylo podpořeno žádnou společností.