Choosing Wisely: Iniciativa pro racionální a hodnotnou péči podle doporučení Evropské akademie pediatrie (EAP)

Overview

Iniciativa Choosing Wisely, zahájená v roce 2012, představuje mezinárodní lékařské hnutí zaměřené na podporu racionální, bezpečné a na pacienta orientované péče. Jejím cílem je omezit nadužívání testů, výkonů a léčebných intervencí, které často nevedou k lepším výsledkům a mohou být zatěžující, či dokonce škodlivé. Dosavadní data ukazují, že přibližně 20–30 % zdravotní péče nepřináší pacientům skutečný prospěch. Impulz k přehodnocení některých rutinních postupů se rozšířil i do pediatrie, kde tato filozofie nabývá zvláštního významu s ohledem na zranitelnost dětského pacienta.

Článek představuje vývoj iniciativy s důrazem na pediatrickou oblast a ukazuje, jak se od prvních amerických a kanadských seznamů postupně formovala evropská agenda. V návaznosti na zjištění, že více než 80 % evropských pediatrů vnímá nadužívání péče jako významný problém, publikovala v roce 2023 Evropská akademie pediatrie (EAP) první evropský seznam doporučení pro pediatrii (Choosing Wisely Top 10 List). Čtyři z deseti doporučení se týkají nadužívání antibiotik, další upozorňují například na nevhodnou léčbu kašle u dětí či gastroezofageálního refluxu u kojenců. Tato publikace otevírá cyklus odborných sdělení, která se budou věnovat jednotlivým doporučením z Choosing Wisely Top 10 List a jejich relevanci pro českou pediatrii.

Klíčová slova:

pediatrie – kvalita péče – Choosing wisely – nadměrná léčba – pacientsky orientovaná péče – EAP

Úvod

Choosing Wisely je mezinárodní iniciativa zaměřená na podporu racionální, bezpečné a na pacienta orientované péče. Iniciativa vychází z principu, že méně je někdy více, tedy že větší množství péče nevede vždy k lepším výsledkům.⁽¹⁾
Jejím cílem je omezení zbytečných či potenciálně škodlivých vyšetření a léčebných postupů. Ačkoli původně vznikla v kontextu rostoucích nákladů na zdravotní péči, jejím primárním cílem není redukce ekonomické zátěže, ale celkové zlepšení kvality péče prostřednictvím informovaného rozhodování, v jehož centru stojí pacient (patient-centred care).⁽²⁾
V pediatrii má tento koncept zvláštní postavení, protože dětský pacient obvykle nebývá přímým rozhodovatelem.⁽³⁾

Choosing Wisely vyzývá lékaře k odpovědnému rozhodování, přispívá ke zvyšování povědomí o problematice nadužívání lékařské péče a snaží se podpořit otevřený dialog mezi lékaři a pacienty o skutečné hodnotě péče.⁽⁴⁾

Cílem tohoto textu je představit iniciativu Choosing Wisely v souvislosti s jejím rozšířením do pediatrie. V Evropě má na zviditelnění iniciativy zásadní podíl Evropská akademie pediatrie (European Academy of Paediatrics, EAP), která stojí za doporučením EAP Choosing Wisely Top 10 List.⁽⁵⁾

Vývoj iniciativy Choosing Wisely

Myšlenka uvědomělé a zároveň nákladově efektivní zdravotní péče vznikla v reakci na rostoucí důkazy o jejím nadbytečném využívání. Dle zprávy Organizace pro hospodářskou spolupráci a vývoj (The Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) z roku 2017 tvoří přibližně 20–30 % zdravotnických výdajů neefektivní či zbytečně poskytovaná péče, která pacientům nepřináší skutečný prospěch.⁽⁶⁾ V roce 2010 vyzval americký lékař a bioetik Howard Brody odborné společnosti, aby identifikovaly pět běžných výkonů ve svém oboru, které nepřinášejí pacientům prospěch.⁽⁷⁾ Na tuto výzvu navázala nadace Americké rady interní medicíny (American Board of Internal Medicine Foundation, ABIM Foundation), která v roce 2012 založila iniciativu Choosing Wisely.⁽¹⁾ V následujících letech se iniciativa rychle rozšířila a v současnosti je celosvětově zapojeno více než 30 zemí na pěti kontinentech a přes 80 odborných společností, které dosud publikovaly více než 700 různých doporučení.⁽⁸⁾

Ačkoli se původní koncept iniciativy zaměřoval na medicínu pro dospělé pacienty, již krátce po spuštění byla její myšlenka převzata i pediatry. První seznam doporučení pro pediatrii byl sestaven Výborem pro kvalitu a bezpečnost Společnosti nemocniční medicíny (Quality and Safety Committee, Society of Hospital Medicine, SHM) ve spolupráci s Americkou akademií pediatrie (American Academy of Pediatrics, AAP) za použití Delphi metody.⁽⁹⁾ Podobné seznamy brzy vytvořilo i mnoho dalších národních společnosti, mezi prvními např. Kanadská pediatrická společnost (2015),⁽¹⁰⁾ Italská pediatrická společnost (2016)⁽¹¹⁾ či Norská pediatrická společnost (2018).⁽¹²⁾ Příklady vybraných pediatrických doporučení, která celosvětově vznikla v rámci iniciativy Choosing Wisely, jsou uvedeny v tabulce 1.

Metodologie doporučení

Metodika identifikace klíčových témat nebyla pro iniciativu jednotně stanovena, proto mají odborné společnosti možnost sestavovat a aktualizovat seznamy Choosing Wisely dle vlastního uvážení. Je však doporučeno, aby byl proces výběru témat transparentní, řádně zdokumentovaný a veřejně dostupný. Při výběru klíčových témat je třeba zohlednit zejména jejich relevanci. Doporučení má být zaměřeno na běžně používané výkony, jejichž přínos je pro pacienta sporný, a zároveň má být zohledněna proveditelnost praktické implementace. Při formulaci doporučení je nutné zachovat přístup založený na důkazech (evidence-based medicine).⁽⁴⁾

I přes původní požadavek na evidence-based přístup vyvstaly vzhledem k nejednotné metodice tvorby doporučení již v prvních letech po spuštění iniciativy otázky týkající se kvality důkazů. Analýza 320 doporučení různých odborných společností publikovaných do srpna 2014 ukázala, že většina byla podložena důkazy vysoké kvality: 70,3 % vycházelo z klinických doporučených postupů, 22,2 % z primárního výzkumu (včetně systematických přehledů, metaanalýz a randomizovaných kontrolovaných studií) a pouze 7,8 % z méně hodnotných zdrojů, jako jsou kazuistiky nebo komentáře.⁽¹⁷⁾
Naopak analýza 310 doporučení relevantních pro primární péči publikovaných do června 2014 ukázala výrazně nižší podíl silných důkazů. Pouze 19 % doporučení dosáhlo úrovně A, 25 % úrovně B a většina (55 %) vycházela převážně z expertního konsenzu či z důkazů nižší kvality.⁽¹⁸⁾ Komplexní analýza důkazní základny pro pediatrická doporučení bohužel zatím nebyla provedena.

Evropská doporučení Choosing Wisely v pediatrii

V evropském prostředí byla myšlenka iniciativy Choosing Wisely převzata EAP v roce 2019, kdy její zástupci publikovali stanovisko k problematice nadbytečné péče v pediatrii. Sdělení upozorňovalo na velké a nevysvětlené rozdíly v indikaci vyšetření a léčebných postupů napříč Evropou s rizikem fenoménu „příliš mnoho medicíny“ (too much medicine).⁽¹⁹⁾

V návaznosti na to byla zřízena Strategická poradní skupina (Strategic Advisory Group, SAG) EAP pro Choosing Wisely, která v roce 2022 publikovala výzkum věnující se názorům a zkušenostem evropských pediatrů s nadužíváním péče. Zúčastnilo se ho více než 2000 pediatrů z pěti evropských zemí (Norsko, Litva, Ukrajina, Itálie, Švýcarsko). 83 % respondentů uvedlo, že se ve své praxi setkávají s nadměrným vyšetřováním či léčbou a 81 % považovalo tento problém za významný. Hlavním identifikovaným faktorem pro nadměrné poskytování péče byl tlak a očekávání pacientů a jejich rodičů, zatímco ekonomické faktory hrály podstatně menší roli.⁽²⁰⁾

Navazujícím cílem SAG Choosing Wisely bylo definování prioritních oblastí pediatrické praxe a příprava evropského souboru doporučení. Výběr klíčových témat vycházel z mezinárodního dotazníkového šetření, do něhož se zapojilo více než 2500 pediatrů ze 16 zemí Evropy a z Japonska. Respondenti hodnotili 18 předem vybraných příkladů nadbytečné nebo nevhodné péče z hlediska jejich četnosti a dopadu na pacienta, jeho rodinu a zdravotnický systém.⁽²¹⁾
Na základě těchto výsledků byl v roce 2023 vytvořen soubor deseti klíčových doporučení EAP Choosing Wisely Top 10 List (obr. 1).⁽⁵⁾

Implementace a dopad na klinickou praxi

Navzdory širokému odbornému přijetí principů iniciativy Choosing Wisely naráží praktická implementace na řadu překážek, které omezují přínos doporučení. Hlavní bariéry, které mohou omezovat implementaci doporučení Choosing Wisely do každodenní klinické praxe, jsou shrnuty v tabulce 2.^{(3,17,20,22,23)} Překážky jsou rozděleny podle původu na faktory spojené s lékaři, pacienty a systémovým uspořádáním.⁽²⁰⁾

Mezi vhodné strategie implementace patří vzdělávání zdravotníků, zapojení národních pediatrických společností, úpravy klinických protokolů i komunikační kampaně zaměřené na rodiče a širší veřejnost.⁽²³⁾

Hodnocení klinického dopadu iniciativy v pediatrii se věnovaly dvě studie ze Severní Ameriky. Studie z 36 dětských nemocnic v USA ukázala, že mezi roky 2008–2017 došlo k poklesu nadužívání výkonů definovaných americkými doporučeními, tedy konkrétně indikování rentgenových snímků (−31,5 %) a užívání bronchodilatancií (−36,6 %) u bronchiolitidy, nicméně trend snižování začal již před zveřejněním seznamu.⁽²⁴⁾ To může svědčit o vlivu dalších faktorů, jako jsou národní doporučené postupy a programy kvality.⁽²²⁾
Naopak lokální, klinicky řízený program Choosing Wisely v dětské nemocnici The Hospital for Sick Children v Torontu vedl k výraznější změně klinického chování. V nemocnici došlo k poklesu testování na respirační viry o více než 80 %.⁽²³⁾ Tato zkušenost ukazuje, že větší efekt mohou přinést cílené, edukačně zaměřené intervence vedené samotnými klinickými pracovníky na lokální úrovni. Dopad iniciativy EAP Choosing Wisely v evropském kontextu zatím nebyl blíže prozkoumán.

Závěr

Iniciativa Choosing Wisely v pediatrii poskytuje odborný rámec pro podporu racionální a kvalitní pediatrické péče. Jejím cílem je posílit rozhodování založené na důkazech, omezit postupy s nízkou přidanou hodnotou a podpořit otevřený dialog mezi lékařem, pacientem a jeho rodinou. Zapojení české pediatrie do této mezinárodní iniciativy představuje příležitost podporovat prostředí, v němž „méně“ skutečně znamená „více“.

Výzvou implementace doporučení zůstávají zakořeněné klinické zvyklosti, diagnostická nejistota, tlak rodičů i nedostatečná důvěra k doporučením v důsledku nejednotné metodologie jejich tvorby. Série 5 článků navazující na toto úvodní sdělení bude věnována vybraným doporučením z EAP Choosing Wisely Top 10 List a poskytne platformu k jejich kritickému zhodnocení. Úspěch iniciativy bude záviset na schopnosti překonat bariéry implementace a na podpoře kultury, v níž se sdílené rozhodování a dialog o přínosech a rizicích péče stanou běžnou součástí jejího poskytování.