Bolestivé papulopustuly a noduly ve vousech

KLINICKÝ PŘÍPAD

Pacientem byl 35letý homosexuálně orientovaný HIV negativní muž (MSM – „men who have sex with men“) bez významné rodinné anamnézy, léky trvale neužíval, alergiemi netrpěl. V osobní anamnéze udával sekundární syfilis a chlamydiovou faryngitidu. Dva měsíce před návštěvou naší ambulance se objevil bolestivý exantém v oblasti vousů. Pro podezření na virovou a bakteriální folikulitidu byl podán perorální acyklovir a amoxicilin/kyselina klavulanová bez efektu. Základní biochemické vyšetření a krevní obraz byly v normě. Hladiny komplementu a imunoglobulinů byly v normě, mírné zvýšení počtu CD3+ T lymfocytů: 85,6 (norma: 55,0–83,0) a CD3+CD8+: 46,7 (norma: 10,0–39,0) a snížení počtu CD19+ B lymfocytů: 3,1 (norma: 6,0–19,0) byly hodnoceny jako nevýznamné reaktivní změny.

Při vyšetření na horním rtu a bradě byly patrné při palpaci extrémně bolestivé, splývající papulopustuly a noduly s hnisavou sekrecí (obr. 1). Jednotlivé vousy bylo možné snadno tahem uvolnit. Preaurikulární uzliny byly hmatné. Byla provedena biopsie z nodulu (obr. 2–4).

Obr. 1.

Obr. 2.

Obr. 3.

Obr. 4.

HISTOPATOLOGICKÝ NÁLEZ

(nodul na bradě)

Epidermis je nepravidelně akantotická krytá krustoskvamou tvořenou parakeratotickou rohovou vrstvou, exsudátem a rozpadlým zánětlivým infiltrátem s neutrofily. Celé zastižené korium (podkoží nezavzato) je prostoupeno místy splývajícím infiltrátem z mononukleárů s hojnou účastí eozinofilů, v horních partiích patrné shluky neutrofilů, místy vícejaderné makrofágy. Přesahuje laterální i spodní okraj excize. Houbové struktury metodou PAS neprokázány, barvení na BK a metodou Gram je negativní, barvení metodou Giemsa je bez pozoruhodností.

Závěr: Nález je slučitelný s diagnózou chronické pyodermie.

Mykologické vyšetření

(brada)
Mikroskopicky (KOH): negativní.
Kultivačně: nízké zrnité bělavé kolonie s karmínově červenou spodinou (obr. 5). V mikroskopickém nálezu z kultury jsou kulovité mikrokonidie a četná spirální vlákna (obr. 6). Závěr: Trichophyton mentagrophytes.
Genotypizace: Trichophyton mentagrophytes genotyp VII.

Závěr

Tinea barbae vyvolaná Trichophyton mentagrophytes genotyp VII (TMG VII).

Obr. 5. Trichophyton mentagrophytes
Kultivačně: nízké zrnité bělavé kolonie s karmínově červenou spodinou.

Obr. 6. V mikroskopickém nálezu z kultury jsou kulovité mikrokonidie a četná spirální Trichophyton mentagrophytes

PRŮBĚH

Při kontrolním vyšetření celého kožního povrchu bylo přítomno i anulární erytematoskvamózní ložisko s několika folikulárními pustulami na pravé hýždi. Bakteriologické vyšetření bylo negativní. Při vyšetření sexuálního partnera byla patrná méně zánětlivá, mnohočetná, anulární, erytematoskvamózní ložiska perianálně, pubogenitálně, na stehnech, tříslech, trupu a předloktích. Pacienti uvedli, že měli před čtyřmi měsíci pohlavní styk s náhodnými MSM během dovolené v Itálii. Ve své domácnosti nechovali žádná zvířata. Oba pacienti neměli známky tinea pedis nebo tinea unquium.

Tinea barbae byla klinicky a mykologicky vyléčena po 7 týdnech užívání perorálního itrakonazolu v počáteční dávce 400 mg denně, po týdnu došlo k výraznému zlepšení nálezu a dávka byla snížena na 200 mg denně. Léze u sexuálního partnera vymizely po 5 týdnech léčby itrakonazolem v dávce 200 mg denně. Lokálně byli oba muži léčeni 1% krémem s ciclopiroxolaminem.

DISKUSE A STRUČNÝ PŘEHLED

Bolestivé papulopustuly a noduly ve vousech – tinea barbae vyvolaná Trichophyton mentagrophytes genotyp VII přenesená pohlavním stykem

Tinea barbae (sycosis barbae parasitaria) je vzácná dermatofytóza postihující vousatou část obličeje a krku. Zánětlivá forma se projevuje folikulárními pustulami a abscesy, z nichž lze snadno epilovat jednotlivé vousy. Tato forma tiney byla mnohem častější v době, kdy nebyly dostupné jednorázové holící prostředky (barber‘s itch). V současnosti bývá spojena s kontaktem s domácími zvířaty (chovatelé zvířat, veterináři) nebo vzniká ve spojitosti s lokální terapií kortikosteroidy. Nejčastějšími kauzálními činiteli jsou Trichophyton rubrum, Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans a Trichophyton verrucosum [1]. Nejnovější důkazy naznačují možnost sexuálního přenosu tinea barbae zejména v populaci MSM vyvolanou nedávno popsaným genotypem T. mentagrophytes – TMGVII [7]. Dlouhodobý kontakt kožních povrchů při sexuálním styku může podpořit přímý přenos infekce podobně, jako v případě bojových sportů (tinea gladiatorum).

Hypotéza o možném sexuálním přenosu dermatofytů se poprvé objevila v roce 2002, jednalo se o tineu v tříslech u prostitutek. Několik případů bylo spojeno se sexuálními kontakty během cest do jihovýchodní Asie. V roce 2016/2017 bylo v Berlíně hlášeno 37 případů u mužů i žen, další případy byly hlášeny z Itálie [3]. V letech 2021–2022 bylo v Paříži zjištěno 13 případů TMGVII výhradně u mužů, 12 z nich byli MSM, 7 bylo HIV-pozitivních, dva měli vysoce zánětlivou formu tinea barbae [7].

Ačkoli je T. mentagrophytes považován za zoofilní druh, nebyl u TMGVII zjištěn přenos ze zvířat na člověka a tento genotyp nebyl dosud diagnostikován v dětské populaci. Znalost genotypu může lékaři pomoci identifikovat zdroj infekce a pravděpodobný způsob přenosu. Při zjištění sexuálně přenosné dermatofytózy je žádoucí doporučit vyšetření ostatních původců STI a zavést preventivní opatření. Naopak přítomnost kožních lézí u pacienta s rizikem STI může zvýšit pravděpodobnost pohlavně přenosné dermatofytózy [5].

Existuje devět různých genotypů T. mentagrophytes/T. interdigitale spojených s různým geografickým původem a zdrojem infekce [10]. Pro přesnou identifikaci je nutné použití molekulárních metod v kombinaci s morfologickými analýzami kultur [6].

Popisujeme dva případy sexuálně přenosné infekce TMGVII u dvou homosexuálně orientovaných partnerů. Naši pacienti splnili několik kritérií uvedených v literatuře, která naznačují vysokou pravděpodobnost sexuálního přenosu infekce [5]. Mezi důkazy svědčící pro sexuální přenos v tomto případě patří lokalizace kožních lézí na hýždích a v obličeji, identifikace podobných lézí u sexuálního partnera, anamnéza jiné sexuálně přenosné infekce (sekundární syfilis a chlamydiová infekce) a absence známek tinea pedum nebo tinea unquium, které by mohly naznačovat autoinokulaci. Kožní léze se u obou pacientů objevily současně, což podporuje hypotézu o přenosu během pohlavního styku s náhodnými partnery během jejich pobytu v Itálii.

Diferenciální diagnostika tiney barbae zahrnuje bakteriální folikulitidu, akné, rosaceu, aktinomykózu a tuberkulózu. Nesprávná počáteční diagnóza vede k opožděnému zahájení antimykotické léčby a může vést k jizvení, alopecii a silné bolesti [8].

Dermatofyty mohou za určitých podmínek, jako jsou imunosupresivní stavy (vrozené nebo získané), způsobit hluboké a invazivní infekce. Diseminovaná dermatofytóza bývá spojována s lymfopenií, sníženými hladinami komplementu C3 a C4, nebo hypogamaglobulinémií [9]. U našich pacientů žádný z těchto stavů prokázán nebyl. V případech silně hnisající folikulitidy nemusí KOH testy vykazovat pozitivní výsledky a mycelium nemusí být prokazatelná ani v histopatologických vzorcích, což bylo potvrzeno jak v literatuře, tak v námi uváděném případě [9,12]. Tinea barbae se léčí perorálně podávanými antimykotiky, protože lokální antimykotika nepronikají dostatečně hluboko do vlasového folikulu.