Revmatologická péče v České republice: průřezová analýza poskytovatelů 2024

Overview

Cílem práce bylo zmapovat kapacity a dostupnost revmatologické péče v České republice a popsat organizační charakteristiky včetně regionálních rozdílů. Metodicky se jednalo o průřezovou analýzu dat provedenou mezi 1. lednem a 31. prosincem 2024 z registru České revmatologické společnosti (ČRS), zdravotních pojišťoven, Ústavu zdravotnických informací a statistiky a dotazníkového šetření. Hodnoceny byly počty revmatologů a úvazků (klinických, akademických), struktura poskytovatelů (ambulantní a lůžková péče), provozní parametry (napojení na fyzioterapii, objednací režimy, čekací doby). Ke dni 31. prosince 2024 bylo v ČRS evidováno 337 revmatologů (214 lékařek, 78 lékařů se specializovanou způsobilostí; 34 lékařek a 11 lékařů v přípravě). Zdravotními pojišťovnami bylo nasmlouváno 221,47 úvazků. Při porovnání údajů zdravotních zařízení s vyplněným dotazníkem (62,3 %) s údaji od pojišťoven je patrný výrazný rozdíl v úvazcích (222,05 vs. 167,34); největší rozdíl tvoří velká lůžková zařízení. V průměru je v ČR 2,03 úvazku na 100 000 obyvatel. Nejhorší si -⁠ tuace je ve Středočeském, Pardubickém a Královéhradeckém kraji a Kraji Vysočina (≤ 1 úvazku na 100 000 obyvatel). Identifikováno bylo 149 ambulantních pracovišť a 58 lůžkových zařízení; deklarováno 85 revmatologických lůžek soustředěných ve třech nemocnicích. Dotazník vyplnilo celkem 129 zařízení, z nichž bylo 92 ambulantních a 37 lůžkových. Třetina ambulantních zařízení (33,7 %) a zároveň 40,3 % všech zdravotnických zařízení alespoň částečně sdílí lékařský personál s jiným zdravotnickým zařízením. Průměrně je evidováno 1,6 sestry na ambulantní pracovi

ště a 2,0 sestry na všechna zdravotnická zařízení. Přímé napojení na fyzioterapii uvedla čtvrtina (25,6 %) všech zdravotnických zařízení. Selektované objednávání s předností akutních pacientů používá polovina (53,9 %) všech pracovišť. Průměrná čekací doba v ambulantních zařízeních je 73 dnů (neselektované objednání) a 9,5 dne (akutní objednání) a v případě všech pracovišť se významněji nemění. Závěrem lze konstatovat, že počtem revmatologů se revmatologická péče v ČR pohybuje kolem evropského průměru, trpí však nízkým počtem úvazků a výraznou regionální nerovnováhou. Nedostatek mladých revmatologů může v blízké době znamenat významný problém v dostupnosti revmatologické péče. Prioritou je stabilizace a navyšování klinických úvazků, posílení mezioborové spolupráce a zvýšení atraktivity oboru a motivace lékařů.

 

Klíčová slova:

pacient – revmatologická péče – ambulantní zařízení – pracovní úvazky

ÚVOD

Revmatologie je obor interní medicíny zaměřený na zánětlivá i nezánětlivá onemocnění pohybového aparátu. V České republice žije odhadem více než 220 000 revmatologických pacientů s hlavními systémovými revmatickými nemocemi, jako je revmatoidní artritida, psoriatická artritida, juvenilní idiopatická artritida, lupus erythematodes nebo axiální spondyloartritida. Nejvíce jsou postiženi lidé v produktivním věku (1). Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) České republiky z roku 2021, které jsou k dispozici na webových stránkách, a celosvětové studie o globální zátěži nemocí z roku 2019 patří onemocnění pohybového aparátu ke druhým nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti a představují významnou socioekonomickou zátěž (2). V naprosté většině současných doporučení pro léčbu revmatických chorob je klíčové časné zahájení terapie, ideálně v tzv. „okně příležitosti“. Tento časový rámec zahrnuje nejen dobu od začátku příznaků, ale také dobu, kdy se pacient rozhodne objednat k lékaři, a zejména dobu čekání na vyšetření a následnou diagnostiku. Pokud je léčba zahájena v časné fázi, výrazně roste šance na dosažení remise, případně alespoň na zpomalení progrese a snížení aktivity onemocnění (3, 4). K naplnění tohoto cíle je nezbytná dostatečná kapacita revmatologické péče, a to jak pro nově diagnostikované, tak pro dlouhodobě sledované pacienty. V následujících letech se v západních zemích očekává nárůst poptávky po revmatologických službách až o 50 % z řady důvodů (5). Lze proto předpokládat, že obdobný trend bude probíhat i v České republice.

Cílem práce bylo detailně zmapovat revmatologickou péči v České republice a získat co nejpřesnější data opřená o reálná zjištění, nikoliv pouze odhady. Zaměřili jsme se na počet revmatologů, jejich genderové zastoupení, věkové rozložení a rozsah klinických a akademických úvazků. Současně jsme zjišťovali počet ambulantních a lůžkových zařízení v jednotlivých krajích a další parametry jejich provozu. Tyto informace umožňují přesněji popsat současný stav, identifikovat slabá místa systému a na základě objektivních dat navrhnout kroky ke zlepšení dostupnosti a kvality revmatologické péče.

METODIKA

Sledovaná data byla získána z několika zdrojů.

Počet revmatologů, pohlaví a věk

Zdroj: Česká revmatologická společnost (ČRS) –⁠ seznam členů k 31. prosinci 2024. Rozlišili jsme členy ČRS se spe -⁠ cializovanou způsobilostí (atestací) pro obor revmatologie a členy v přípravě (zapsané do oboru bez složené atestační zkoušky k tomuto datu). Ověření proběhlo přes Českou lékařskou komoru, případně telefonickým kontaktem s lékařem.

Poskytovatelé zdravotní péče v oboru revmatologie

Rozdělení na ambulantní a lůžková zařízení*, počty dedikovaných revmatologických lůžek a úvazky deklarované pojišťovnami. Zdroj: zdravotní pojišťovny (Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP), Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP), Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ), Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky (ZPMV) a Revírní bratrská pokladna (RBP)); stav k 31. prosinci 2024.* Lůžková revmatologická zařízení byla definována jako lůžková zdravotnická zařízení, ve kterých funguje revmatologická péče minimálně ve formě revmatologické ambulance (s revmatologickým úvazkem nasmlouvaným pojišťovnou) a zároveň s možností hospitalizace revmatologického pacienta.

Provozní a personální parametry zařízení

Počet klinických úvazků lékařů a lékařek, počet akademických úvazků, práce ve více zařízeních, počet zdravotních sester působících primárně v oboru revmatologie, navázání spolupráce s fyzioterapií, selektované objednávání pacientů (akutní vs. neakutní) a průměrná objednací doba. Zdroj: dotazník rozesílaný jménem ČRS a telefonický kontakt jednotlivých zařízení; sběr dat probíhal od 1. ledna 2024 do 31. prosince 2024. Všechna revmatologická zařízení byla nejprve dvakrát oslovena e-mailovou formou s odkazem na vyplnění dotazníku. Zařízení, která nevyplnila dotazník po e-mailovém oslovení, byla následně dvakrát telefonicky kontaktována s prosbou o vyplnění dotazníku. V rámci dotazníku odpovídali respondenti na tyto otázky:

1. počet lékařů a lékařek na daném pracovišti s revmatologickou atestací
2. počet lékařů a lékařek v přípravě
3. výše klinických úvazků lékařů a lékařek na pracovišti
4. výše akademických úvazků lékařů a lékařek na pracovišti
5. práce lékařů a lékařek i v jiném než dotazovaném pracovišti
6. počet zdravotních sester věnujících se primárně revmatologickým pacientům na pracovišti
7. přímé napojení na fyzioterapeuta/fyzioterapeuty zajišťující péči primárně o pacienty s revmatologickým onemocněním
8. přítomnost selektovaného objednávání pacientů dle naléhavosti (akutní vs. neakutní pacienti)
9. v případě selektovaného objednávání –⁠ průměrná doba objednání akutního pacienta na pracoviště
10. celková průměrná doba objednání pacienta na pracoviště

Údaje získané z dotazníku byly následně přiřazeny k jednotlivým zdravotnickým zařízením dle jejich identifikačního čísla pracoviště (IČP) nebo identifikačního čísla poskytovatele zdravotních služeb (IČZ). V případě poskytovatelů se shodným názvem, adresou působení a IČZ došlo ke sloučení do jednoho subjektu (např. Revmatologický ústav v Praze se třemi různými IČP).

Data jsou prezentována jako průměry a procenta vycházející buď z dotazníkových dat, nebo z dat poskytnutých pojišťovnou a ČRS, pokud není uvedeno jinak.

VÝSLEDKY

Celkový počet poskytovatelů zdravotní péče v oboru revmatologie podle jedinečného IČP činil 223, po sloučení stejných IČZ činil počet poskytovatelů v oboru revmatologie počet 207. Z 207 poskytovatelů revmatologické péče se podařilo získat odpověď na dotazník od celkem 129 (62,3 %), což pokrylo celkem 75,9 % úvazků deklarovaných pojišťovnami. Rozložení respondentů podle jednotlivých krajů je uvedeno v tabulce 1.

Charakteristika revmatologů

Celkový počet revmatologů s platným členstvím v ČRS činil 337. Z toho 214 lékařek a 78 lékařů mělo získanou specializovanou způsobilost pro obor revmatologie a 34 lékařek a 11 lékařů bylo zapsáno do oboru bez absolvované atestační zkoušky (graf 1). Věkové rozložení souboru je uvedeno v grafu 2.

Podle údajů zdravotních pojišťoven bylo celkem 221,47 nasmlouvaných pracovních úvazků. Při porovnání údajů zdravotnických zařízení, která vyplnila dotazník (62,3 %) s daty pojišťoven u stejných zdravotnických zařízení, je patrný výrazný rozdíl, a to 222,05 úvazku dle dotazníku vs. 167,34 úvazku uvedených pojišťovnami u stejných zařízení. Největší nesoulad se týkal velkých lůžkových zdravotnických zařízení (Revmatologický ústav, FN Hradec Králové, FN Olomouc, FN Plzeň, FN Ostrava, FN Praha-Motol, Fakultní Thomayerova nemocnice), kde rozdíl činil 37,09 úvazku. Celkový počet akademických úvazků u zdravotnických zařízení, která vyplnila dotazník, dosáhl 9,01 na celkem 13 pracovištích. Přehled úvazků je uveden v tabulce 2.

Poskytovatelé zdravotní péče v oboru revmatologie

Celkem bylo identifikováno 58 lůžkových zdravotnických zařízení v oboru revmatologie s 85 deklarovanými revmatologickými lůžky. Lůžka byla soustředěna pouze ve třech zařízeních: Revmatologický ústav Praha (n = 47), Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze (n = 26) a Krajská nemocnice Liberec (n = 12). Předpokládáme, že ostatní lůžková zařízení mají společná lůžka pro revmatologické a ostatní interní pacienty. Avšak je nutné zdůraznit, že mezi těmito zařízeními figuruje dalších deset expertních pracovišť s akademickým přesahem, která pečují o nemocné se zánětlivými revmatologickými chorobami (III. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc, II. interní gastroenterologická klinika LF zařízení a deklarovaných revmatologických lůžek* UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Oddělení klinické farmakologie Fakultní nemocnice Plzeň, Oddělení revmatologie dětí a dospělých Fakultní nemocnice Praha-Motol, II. interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně, Diagnosticko-terapeutické centrum Fakultní nemocnice

Brno, Interní a kardiologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava, Nefrologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, I. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Interní klinika Ústřední vojenské nemocnice –⁠ Vojenské fakultní nemocnice Praha). Ambulantních zdravotnických zařízení v oboru revmatologie bylo celkem 149 (tab. 3). Celkový počet úvazků v ČR přepočtený na 100 000 obyvatel (podle dat zdravotních pojišťoven) činil 2,03. Počet lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízení v jednotlivých krajích a počet úvazků (podle dat zdravotních pojišťoven) přepočtených na 100 000 obyvatel je uveden v tabulce 4.

Až 33,7 % ambulantních zařízení, která vyplnila dotazník, udávalo sdílenou práci lékařů ve více zdravotnických zařízeních. Při sloučení lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízení odpovědělo kladně na dotaz práce ve více zařízeních až 40,3 % oslovených. Téměř všechna ambulantní pracoviště mají k dispozici zdravotní sestru; bylo hlášeno 150 zdravotních sester v 92 zařízeních, tj. průměrně 1,6 zdravotní sestry na pracoviště. V případě sjednocení lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízení (dohromady 129 zařízení), činil celkový počet sester pracujících s revmatologickými pacienty 262, tedy průměrně 2,0 sestry na pracoviště.

Přímé napojení na fyzioterapii s primárně revmatologickými pacienty uvedlo pouze 22,1 % ambulantních zdravotnických zařízení a jen 25,6 % všech zdravotnických zařízení.

Selektovaný systém objednávání s předností pro akutní pacienty používá 51,2 % ambulantních pracovišť a 53,9 % všech zdravotnických zařízení. Průměrná doba objednání činila v případě čistě ambulantních zařízení 73 dní při neselektovaném objednávání a 9,5 dne u akutních pacientů při selektovaném (přednostním) objednávání, průměrná doba objednání u všech zdravotnických pracovišť byla 71,5 dne v případě neselektovaném objednání a 16 dnů u selektovaného objednávání; tyto hodnoty nebyly závislé na velikosti pracoviště (tab. 5).

DISKUZE

Data ukazují, že počtem revmatologů se blížíme evropskému průměru, avšak rozložení kapacit je regionálně značně nerovnoměrné. V kombinaci se stárnutím populace, vzrůstajícími počty pacientů s muskuloskeletálními onemocněními, nepříznivou věkovou strukturou oboru a zpomalujícím se meziročním růstem kapacit to představuje jasné riziko zhoršení dostupnosti revmatologické péče. V následující části se věnujeme příčinám nerovnoměrného rozložení kapacit, tak i opatřením ke zlepšení –⁠ od posílení náboru a stabilizace klinických úvazků, přes regionální organizaci a sdílení kompetencí až k úpravám organizačních a úhradových mechanismů podporujících dlouhodobé zapojení odborníků v celé republice.

Podle první předběžné analýzy dat týkající se revmatologické péče napříč evropskými zeměmi se pohybuje počet revmatologických oddělení v rozmezí od 0,02 do 0,9 na 100 000 obyvatel (v ČR 0,47) a počet revmatologů (konkrétní definice zněla: počet revmatologů schopných předepisovat biologickou léčbu –⁠ v rámci diskuze předcházející publikaci v ČR toto číslo odráží počet atestovaných revmatologů) od 0,6 (Ukrajina) do 8,27 (Maďarsko) na 100 000 obyvatel* (6). Ve Spojených státech amerických bylo v roce 2021 celkem 6420 aktivních atestovaných revmatologů, což je 1,93/100 000 obyvatel (7). V rámci ČR je v současnosti 3,09 všech revmatologů, přičemž 2,68 je atestovaných, na 100 000 obyvatel (data vztažená k 31. prosinci 2024); nejnižší nasmlouvané kapacity vykazují Středočeský, Pardubický, Královéhradecký kraj a Kraj Vysočina (≤ jeden úvazek na 100 000 obyvatel), přičemž dalších šest krajů je s méně než dvěma nasmlouvanými úvazky na 100 000 obyvatel. Jediným regionem dosahujícím předpokládané optimální hodnoty (4,68/100 000 obyvatel) je Hlavní město Praha. Tuto hodnotu je však nutné interpretovat v širším kontextu. Vyšší počet úvazků v metropoli sám o sobě neznamená lepší lokální dostupnost. Spíše odráží koncentraci specializovaných pracovišť a spádovou péči pro širší region; současně poukazuje na kapacitní mezery ve většině krajů.

Data potvrzují výraznou feminizaci oboru (3 : 1 ve prospěch lékařek) a upozorňují na nízký podíl lékařů mladších 40 let, což může při přetrvávajícím trendu ohrozit budoucí dostupnost péče o revmatologické pacienty. Modely z USA předpokládaly v roce 2020 potřebu 1769 nových klinických ekvivalentů plného úvazku a nárůst na 3269 v roce 2025 a 4133 v roce 2030. Zároveň varovaly před poklesem počtu poskytovatelů v důsledku odchodu lékařů do důchodu, změn pracovních úvazků a feminizaci oboru (8). Novější analýza z roku 2024 tyto obavy částečně koriguje, počet revmatologů i plných úvazků v USA dále roste, nicméně se tempo meziročních přírůstků zpomaluje (9). Z hlediska zastoupení lékařek v oboru revmatologie je situace napříč evropskými státy různá, bez závislosti na ekonomické situaci zemí (porovnání mezi zeměmi se středními a vysokými příjmy). Podle dat prezentovaných v rámci kongresu EULAR 2025 patří ČR zastoupením žen v revmatologii (73 %) na 6. místo mezi zeměmi s vysokým příjmem, výše se umístily Estonsko (92 %), Litva a Rumunsko (80–90 %), Slovensko spolu se Slovinskem a Polskem (70–80 %). Mezi země s větším zastoupením mužů patřily Spojené království (51 %), Irsko, Dánsko a Chorvatsko (50–60 %), Rakousko a Německo (60–70 %) (6). Pro ČR z toho plyne nutnost zvýšit atraktivitu oboru mezi muži lékaři, potřeba flexibilních pracovních podmínek pro ženy (částečné pracovní úvazky, podpora dětských skupin/školek) a aktivní propagace oboru revmatologie již během pregraduální výuky. Podle dostupných informací má v ČR systematický týdenní blok revmatologie pouze 1. LF UK v Praze; na ostatních lékařských fakultách je revmatologie zařazena do několika málo hodin výuky v kurikulu interní medicíny. Proto také vznikla za podpory ČRS v roce 2023 Letní škola revmatologie pro studenty 4. až 6. ročníků medicíny, jejímž cílem je přiblížit obor, nadchnout pro něj a ukázat základy praktických dovedností.

Při srovnání zdrojů jsme zjistili diskrepanci mezi nasmlouvanými úvazky se zdravotními pojišťovnami a úvazky uvedenými zdravotnickými zařízeními. U zařízení s vyplněným dotazníkem (62,3 %) převyšoval součet úvazků údaje pojišťoven o 54,71 plných úvazků, přičemž ve velkých lůžkových zařízeních činil tento rozdíl 37 plných úvazků. Z toho vyplývá, že revmatologové kromě ambulantní a lůžkové revmatologické péče zajišťují i interní a urgentní služby, podílejí se na výuce mediků a vykonávají konzi -⁠ liární činnost, provoz specializovaných ambulancí, vedení registrů a klinických studií, vědecko-výzkumnou činnost atd. Podle přehledové práce z roku 2016 se odhadovaná potřeba v evropských zemích pohybovala mezi 0,7 a 3,5 revmatologa na 100 000 obyvatel (0,7: Spojené království, odhad pro rok 1988; 3,5: Španělsko, odhad pro rok 2021) (10). Toto rozmezí vycházelo z různých modelů, které zohledňovaly hlavně prevalenci nemocí, míru referování k revmatologům, počet kontrol pacienta za rok, demografický vývoj, pracovní kapacitu revmatologů, sdílení péče s jinými obory a dostupnost technologií a infrastruktury. Nedávná rakouská studie s ohledem na specifika tamního systému a časové vymezení péče odhadla potřebu 4,29 revmatologů na 100 000 dospělých obyvatel (11).

Provozní údaje potvrzují, že více než třetina revmatologických zařízení sdílí svůj lékařský personál a téměř v každém zařízení působí zdravotní sestra. Překvapivé je nízké přímé napojení na fyzioterapii (25,6 %), přestože jde o důležitou složku péče o revmatologické pacienty. Interpretace čekací doby na první vyšetření vyžaduje opatrnost, protože podle recentních zjištění Revmaligy velká část ambulancí nepřijímá vůbec nové pacienty (detailní data budou publikována), což může reálně prodlužovat dostupnost péče v terénu.

Tato práce má několik metodologických slabin. Nelze vyloučit, že v ČR působí (nebo jsou v přípravě k atestaci) i revmatologové bez členství v ČRS; předpokládáme však, že jde o jednotky osob. Z dostupných podkladů také nebylo možné ověřit, zda všichni členové ČRS nadále aktivně vykonávají lékařskou praxi (zejména u lékařů v důchodovém věku). Další limit představuje neúplný přehled o soukromých pracovištích bez smluv se zdravotními pojišťovnami; s ohledem na uspořádání českého systému zdravotní péče očekáváme spíše ojedinělý výskyt těchto zařízení.

Závěrem lze konstatovat, že se celkově počet revmatologů i úvazků v ČR pohybuje kolem evropského průměru, avšak s výraznou regionální nerovnováhou. Největší riziko do budoucna představuje stárnutí populace a nepříznivá věková struktura současné generace revmatologů, včetně zpomalení meziročních přírůstků kapacit. Prioritou by tak mělo být zvýšení atraktivity oboru pro nastupující lékaře, stabilizace a navyšování klinických úvazků, systematické posílení regionální dostupnosti specializované péče a mezioborové spolupráce, včetně využití kompetencí vyškolených zdravotních sester a praktických lékařů v rámci sdílené péče. Cílem by mělo být motivační prostředí podporující dostupnost a kvalitu péče; úhradové mechanismy by tomu měly napomáhat, nikoliv péči oslabovat.

*Analýza se týkala jmenovitě těchto zemí (Maďarsko, Švýcarsko, Gruzie, Polsko, Estonsko, Dánsko, Norsko, Francie, Bulharsko, česká republika, Švédsko, Izrael, Itálie, Rumunsko, Irsko, Slovensko, Albánie, Španělsko, Litva, Portugalsko, Belgie, Chorvatsko, Rakousko, Holandsko, Arménie, Kypr, Finsko, UK, Slovinsko, Moldavsko, Německo, Libanon, Srbsko, Turecko, Severní Makedonie, Ukrajina).

Autoři děkují MUDr. Kateřině Tiché za pomoc se sběrem dat.