OROFACIÁLNÍ PROJEVY SYNDROMU MNOHOČETNÝCH HAMARTOMŮ U DÍTĚTE

Overview

Úvod a cíl: Syndrom mnohočetných hamartomů (syndrom Cowdenové) se vyznačuje vysokým rizikem vzniku benigních a maligních tumorů štítné žlázy, prsu, gastrointestinálního traktu a endometria. Příčinou tohoto onemocnění je mutace antionkogenu PTEN (tumor-supresorového genu). Syndrom se manifestuje typickými kožními a slizničními lézemi, neurologickými potížemi a typickými příznaky v trávicím ústrojí. Cílem kazuistiky je upozornit na projevy v dutině ústní vyskytující se u tohoto syndromu.

Popis případu: V kazuistice jsou uvedeny anamnestické údaje dívky s diagnostikovaným syndromem Cowdenové, orofaciální nálezy, léčebný plán a dlouhodobé stomatologické sledování a léčení. Ve 20. měsíci věku byl pacientce diagnostikován meduloblastom levé mozečkové hemisféry. Léčení spočívalo v chirurgickém odstranění nádoru a v chemoterapii. Ve věku šesti let bylo indikováno molekulárně genetické vyšetření, které prokázalo syndrom mnohočetných hamartomů. Při prvním klinickém stomatologickém vyšetření ve věku šesti let byla u dívky zjištěna makrocefalie a charakteristické intraorální nálezy –⁠ hypertrofie gingivy a mnohočetné papulky na jazyku. Během devíti let sledování se změny na sliznici dutiny ústní nezhoršovaly.

Závěr: Mukokutánní léze mají zásadní význam pro diagnostiku syndromu Cowdenové. Vyskytují se téměř u všech postižených a obvykle se objeví před 30. rokem věku. Znalost slizničních projevů u syndromu Cowdenové je pro zubní lékaře důležitá, protože se mohou podílet na včasné diagnostice tohoto syndromu, a tím na zlepšení prognózy postižených pacientů.

Klíčová slova:

syndrom Cowdenové – mutace PTEN genu – papilomatóza ústní sliznice – kožní hamartomy – makrocefalie – gastrointestinální polypóza

ÚVOD

Syndrom mnohočetných hamartomů (syndrom Cowdenové) se řadí mezi PTEN hamartoma tumor syndromes společně s Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromem, Proteus syndromem a Proteus-like syndromem. Syndrom mnohočetných hamartomů popsali jako první v roce 1963 Lloyd a Dennis a pojmenovali ho podle Rachel Cowdenové, u které byl poprvé zjištěn [1]. U zmíněné pacientky byla přítomna hypoplazie mandibuly a maxily, gotické patro, nedostatečně vyvinuté měkké patro a uvula, mikrostomie, facies adenoidea, papilomatóza na rtech a sliznici hrtanu, lingua scrotalis, mnohočetné adenomy a karcinom štítné žlázy, fibrocystické onemocnění, karcinom prsu a mnohočetné kožní hamartomy.

Genetická podstata syndromu Cowdenové byla určena v roce 1997, kdy byl identifikován PTEN gen [2]. Dědičnost tohoto syndromu je autozomálně dominantní a příčinou je zárodečná mutace tumor supresorového (antionkogenního) genu PTEN (phosphatase and tensin homolog), který je lokalizován na chromozomu 10q22-23. V 35–60 % se jedná o mutaci de novo. PTEN gen ovlivňuje signální dráhu PI3K/Akt/mTOR (fosfatidylinositol-3-kináza/protein kináza B/mammalian target of rapamycin), která reguluje základní buněčné procesy a má důležitou roli v udržování homeostázy. Ztráta činnosti genu PTEN vede ke zvýšenému buněčnému růstu a je spojená s řadou onemocnění včetně zhoubného bujení a neurodegenerativních chorob [3].

Syndrom Cowdenové je charakterizován výskytem mnohočetných hamartomů a vysokým rizikem vzniku benigních a maligních tumorů štítné žlázy, prsu, gastrointestinálního traktu (GIT), ledvin a endometria. Hamartomy jsou ektodermálního, mezodermálního i endodermálního původu a mohou se vyskytovat ve všech orgánech, ale predilekčně na kůži a v GIT [3, 4, 5]. Syndrom se manifestuje kožními a slizničními lézemi, neurologickými obtížemi a GIT projevy.

Z kožních symptomů se nejčastěji vyskytují trichilemomy, což jsou hamartomy vycházející z buněk vlasového folikulu. Jsou to malé tuhé tělově zabarvené nebo narůžovělé papuly. Vyskytují se nejčastěji na obličeji v místě vlasové linie, dále v oblasti ušního boltce, na rtech a nose. Pro potvrzení diagnózy je nutné bioptické vyšetření [6]. Dalším častým nálezem jsou papilomatózní papuly vyskytující se na kůži obličeje, zejména kolem nosu a úst. Jsou to drobné kožní výrůstky s hrubým povrchem, které mohou splývat [7, 8]. Na kůži se také mohou objevovat lipomy, fibromy, vaskulární malformace, akrální keratóza, palmoplantární keratóza, makulární pigmentace glans penis, kožní melanomy a popsány jsou i café au lait pigmentace [9].

Z neurologických onemocnění jsou pro syndrom Cowdenové typické projevy poruch autistického spektra (PAS), opožděný vývoj a výskyt nádorů centrálního nervového systému (CNS), zejména meningeomu, meduloblastomu, gangliocytomu a glioblastomu [9, 10, 11, 12]. Syndrom Cowdenové se může manifestovat formou Lhermittovy-Duclosovy nemoci, pro kterou je typický dysplastický gangliocytom mozečku. Zatímco Lhermittova-Duclosova nemoc se diagnostikuje v dospělosti, v časném dětství lze zjistit spojitost medulo-
blastomu a syndromu Cowdenové [13, 14].

Mezi GIT projevy syndromu Cowdenové patří výskyt mnohočetných hamartomatózních polypů v jícnu, žaludku, ve střevech a rektu. Mohou být přítomné i polypy ganglioneuromatózní, hyperplastické či zánětlivé a ezofageální glykogenní akantóza [5, 10, 15]. U dospělých pacientů patří přítomnost glykogenní akantózy k diagnostickým kritériím syndromu Cowdenové.

Syndrom Cowdenové se manifestuje v dutině ústní formou papilomatózy ústní sliznice, hypertrofie gingivy, výskytem papul a změnami na jazyku, které se popisují jako lingua scrotalis, lingua plicata nebo morušovitý jazyk. Na připojené gingivě jsou přítomné asymptomatické bělavé hladké nebo verukózní papuly, které mohou splývat a vytvářet obraz připomínající dlažební kostky nebo oblázky („cobblestone“ nebo „pebbles appearance“). Na gingivě, na hřbetu jazyka, na bukální i labiální sliznici, v orofaryngu i na jiných místech v dutině ústní se vyskytují papilomatózní asymptomatické výrůstky velikosti 1–3 mm [8, 9, 16, 17, 18, 19, 20]. Histologicky mají léze v dutině ústní charakter fibromů nebo fiboepiteliálních papilomů [21]. V dutině ústní pacientů se syndromem Cowdenové je popisována i řada nespecifických projevů, mezi které patří předčasné ztráty zubů, hypodoncie, gingivitida, zubní kaz, parodontitida, kostní cysty, gotické patro a hypoplazie měkkého patra a uvuly [22, 23].

Pro dětské pacienty se syndromem Cowdenové je typická makrocefalie, PAS, vývojová retardace, obezita, hamartomy, vaskulární malformace, poruchy imunity, charakteristické kožní a slizniční projevy nebo manifestace formou Lhermittovy-Duclosovy nemoci (makrocefalie, epilepsie, dysplastický gangliocytom mozečku) [19]. Dále se u postižených dětí popisuje dolichocefalie, výrazné vyklenutí čela, horizontální tvar obočí, deprese kořene nosu a prognacie [11, 22].

Syndrom Cowdenové se vyskytuje u jednoho jedince z 200 000 až 250 000 narozených [10, 19, 24]. Výskyt je vyšší u žen a u jedinců s PAS, zejména ve spojitosti s makrocefalií [24, 25]. Syndrom se manifestuje do konce 2. dekády života u více než 90 % jedinců. Během 3. dekády se u 99 % postižených vyvíjejí kožní léze. Slizniční projevy jsou přítomné téměř u všech dospělých pacientů [7, 19].

Z hlediska diferenciální diagnostiky připadá v úvahu řada onemocnění, která mají příznaky na kůži i na sliznici dutiny ústní. Patří mezi ně zejména tuberózní skleróza, Darierova choroba, multifokální epitelová hyperplazie, acanthosis nigricans a orofaciální granulomatóza [9, 24].

Terapie syndromu Cowdenové neexistuje. Pacient musí být informován o možnosti vzniku zhoubných nádorů a o nutnosti celoživotní dispenzarizace [9].

Prognóza pacientů se syndromem Cowdenové je závažná pro vysoké riziko vzniku maligních nádorů. Celoživotní riziko karcinomu prsu u žen je 25–50 % s průměrným věkem diagnózy 38–46 let. Celoživotní riziko karcinomu štítné žlázy je asi 10 % a endometria 5–10 % [7, 27]. Podle některých autorů je riziko vzniku zhoubných nádorů u syndromu Cowdenové ještě vyšší a ženy jsou ohroženější než muži [28].

 

POPIS PŘÍPADU

Anamnéza a dosavadní průběh léčení

Na dětské oddělení Stomatologické kliniky FN a LF UK v Plzni byla dětským hematoonkologem odeslána šestiletá dívka se žádostí o stomatologické vyšetření. V době prvního vyšetření pravidelně užívala Singulair
(montelukastum; Merck Sharp & Dohme B. V., Haarlem, Nizozemsko) a Aerius (desloratadinum; N. V. Organon, Oss, Nizozemsko). Rodinná anamnéza dítěte byla bezvýznamná, oba rodiče i starší sestra jsou zdrávi a v rodině se nevyskytuje žádné závažné dědičné onemocnění. Naše pacientka se narodila v 41. týdnu z druhého fyziologického těhotenství s porodní hmotností 3550 g. Porod byl spontánní záhlavím a Apgarové skóre mělo hodnoty 10–10–10. Poporodní adaptace probíhala bez komplikací. Dítě bylo řádně očkováno a po psychomotorické stránce se vyvíjelo věku odpovídajícím způsobem. Změna zdravotního stavu nastala ve 20. měsíci věku. Dítě zvracelo, vrávoralo, bylo unavené až apatické, mělo subfebrilie a rodiče pozorovali i změnu chování. Magnetická rezonance mozku odhalila objemný tumor levé mozečkové hemisféry velikosti 47 mm. Následovalo operativní odstranění tumoru a histologické vyšetření prokázalo meduloblastom s extenzivní nodularitou, WHO grade IV, beta-catenin negativní. Chirurgické léčení bylo doplněno chemoterapií podle protokolu pro embryonální tumor CNS pro děti mladší než tři roky. V průběhu chemoterapie se u dítěte diagnostikovala trombocytopenie, hemofagocytární syndrom, septikemie a pneumonie. Ve věku pěti let dívka absolvovala tonzilektomii a na krku se objevily drobné papulky. Molekulárně genetické vyšetření bylo provedeno u dívky ve věku šesti let a byl prokázán syndrom Cowdenové. Ve věku osmi let byly v tříslech pacientky zjištěny mnohočetné fibromy, na pažích projevy keratosis pilaris a bylo provedeno kolonoskopické vyšetření, při kterém byly odstraněny polypy hamartového typu. Další kolonoskopie s odstraněním polypů byla indikována o rok později a bioptické vyšetření prokázalo ganglioneuromatózní polypózu. Ve věku 12 let dívka prodělala totální tyreoidektomii pro polynodózní strumu. V průběhu dalších let bylo pravidelně prováděno kolonoskopické a ezofagoskopické vyšetření spojené s odstraňováním polypů v GIT traktu. Histologicky se jednalo o hamartomové polypy a glykogenní akantózu, tedy typické patologické změny vyskytující se u syndromu Cowdenové. Při opakovaných MRI vyšetřeních mozku se neprokázala recidiva tumoru ani jiné patologické změny. Ve věku 13 let byla dívce provedena pozitronová emisní tomografie (PET), která neprokázala recidivu tumoru CNS ani známky malignity v jiném orgánu. Bylo však vysloveno podezření na přítomnost fibroadenomu v prsní žláze a doporučeno pravidelné sonografické vyšetření. Dívka je v současné době dispenzarizována v endokrinologické poradně, kde je léčena pro pooperační hypotyreózu a sledována pro obezitu. Dále dochází na pravidelná gynekologická vyšetření, na sonografické vyšetření prsou, na ezofagoskopii a kolonoskopii a je sledována dermatologem a dětským onkologem.

Podle sdělení matky má dívka alergii na erymasu, trombokoncentrát a Sumetrolin.

 

Stomatologické vyšetření a léčebný plán

Při extraorálním vyšetření ve věku šesti let byla patrna makrocefalie (okcipitofrontální obvod hlavy 55 cm), symetrie obličeje nebyla porušena, na krku a na hřbetech rukou byly
patrné drobné papulky. Dívka otevírala ústa bez omezení a bez zvukových fenoménů. V dutině ústní byl částečně sanovaný časně smíšený chrup. Na žvýkací plošce zubu 16 byl zubní kaz a na zubu 65 amalgámová výplň. Volná i připojená gingiva v horním i dolním frontálním úseku a vestibulárně v místě zubu 64 a 65 byla zbytnělá s četnými splývajícími plochými papulomatózními výrůstky bělavé barvy. Změny se nacházely i na mezizubních papilách. Ve frontálním úseku dolní čelisti byly změny nejvíce patrné vestibulárně, v horní čelisti vestibulárně i palatinálně (obr. 1). V místě zubů 11 a 21 palatinálně byla patrná traumatizace zbytnělé gingivy dolními řezáky. Postižená gingiva nejevila zánětlivé změny a při sondování nekrvácela. Jazyk byl bělavě povleklý a na sliznici hřbetu jazyka byly patrné četné drobné ploché papulky, které místy splývaly (obr. 2). Změny na gingivě a na jazyku dívce nepůsobily žádné obtíže. Doplňující rentgenové vyšetření matka dívky odmítla.

Léčebný plán spočíval v ošetření zubního kazu na zubu 16, v dodržování pravidelné důkladné hygieny dutiny ústní, v důsledné prevenci zubního kazu a v dodržování pravidelných preventivních návštěv. Bioptické vyšetření postižené gingivy jsme neindikovali, protože dívka byla na naše oddělení doporučena s již diagnostikovaným syndromem Cowdenové a změny na gingivě a jazyku odpovídaly lézím typickým pro tento syndrom.

Při preventivním stomatologickém vyšetření ve věku osmi let byly zjištěny počínající reinkluze zubů 55 a 65. Rentgenové vyšetření matka opět odmítla. Zhotovení ortopantomogramu bylo provedeno až v devíti letech věku, kdy už reinkluze byly značně pokročilé. Se zhotovením rentgenového snímku souhlasil i ošetřující dětský onkolog. Na ortopantomogramu (obr. 3) jsme nalezli ageneze zubů 15 a 25, pokročilé reinkluze zubů 55 a 65, meziální inklinaci zubu 16, zuby 74 a 84 před exfoliací, mikrodoncii prvních premolárů a podezření na anomální vývoj zubu 47. Na základě nálezů při klinickém vyšetření a na rentgenovém snímku jsme doporučili ortodontické vyšetření, na jehož základě byla u dívky diagnostikována Angleova II. třída, zkřížený skus ve frontálním úseku a hluboký skus. Ortodontista doporučil extrakce dočasných molárů v reinkluzi a zubu 63. Tyto zuby byly dívce postupně extrahovány v sedaci směsí 50 % oxidu dusného a 50 % kyslíku (Entonox®, Linde Gas, a. s., Praha, ČR) a infiltrační anestezii 4% artikainem s adrenalinem v koncentraci 1 : 200 000 (Supracain®, Zentiva, k. s., Praha, ČR) v množství 1,5 ml. Po ortodontickém vyšetření následovalo zhotovení horní desky s tranverzálním šroubem a protruzním segmentem na úpravu zkříženého skusu. Ve věku 12 let byl u dívky stav gingivy bez viditelného zhoršení (obr. 4a, b). Změny na hřbetu jazyka a na jeho hrotu byly výraznější s množstvím plochých papulek a s maximem výskytu na hrotu (obr. 4c). Ve věku 13 let začal prořezávat malformovaný zub 47. Dle klinického nálezu a na základě CBCT vyšetření se jednalo o anomálii tvaru a velikosti korunky a kořene zubu charakteru srostlice (obr. 5a, b). Brzy po prořezání se vytvořil u tohoto zubu kaz, který byl ošetřen fotokompozitní výplní. Poslední klinické vyšetření bylo u dívky provedeno ve věku 15 let. Nález na gingivě a jazyku byl stacionární a na sliznici dutiny ústní se nenalézaly žádné jiné změny charakteristické pro syndrom Cowdenové. Ortodontické léčení bylo skončeno, protože dívka ani její zákonní zástupci si nepřáli zhotovení fixního ortodontického aparátu. Dívka bude dále docházet na pravidelné preventivní prohlídky.

DISKUSE

Mezinárodní diagnostická kritéria pro syndrom Cowdenové byla publikována v roce 2000 a jsou stále aktualizována [4, 29]. Diagnostika je založena na přítomnosti velkých kritérií, mezi která patří karcinom prsu, karcinom endometria, folikulární karcinom štítné žlázy, GIT hamartomy, Lhermittova-Duclosova nemoc, makrocefalie, makulární pigmentace glans penis, mnohočetné kožní a slizniční léze, a malých kritérií, kterými jsou PAS, karcinom tlustého střeva, ezofageální glykogenní akantóza, lipomy, mentální retardace, karcinom ledvin, karcinom štítné žlázy, benigní léze štítné žlázy, cévní malformace a testikulární lipomatóza (tab. 1).

Klinická diagnóza syndromu Cowdenové je stanovena, pokud jedinec splňuje některá z následujících kritérií:

1. Tři nebo více hlavních kritérií, ale jedno z nich musí být makrocefalie, Lhermittova-Duclosova nemoc nebo GIT hamartomy.

2. Dvě hlavní kritéria a tři malá kritéria.

U rodin s výskytem PTEN syndromu mnohočetných hamartomů nebo PTEN mutace je pro stanovení diagnózy nutná přítomnost:

1. Jakýchkoli dvou hlavních kritérií.

2. Jedno velké kritérium a dvě malá kritéria.

3. Tři malá kritéria.

Klinická kritéria pro testování PTEN genu u dětské populace upravili Tan a kol. [30] a jsou uvedena v tabulce 2. U popisované dětské pacientky bylo genetické testování indikováno pro diagnózu meduloblastomu v časném dětství, protože tyto nádory se mohou vyskytovat v 5–10 % případů společně s hereditárními genetickými syndromy, jako je Gorlinův syndrom, Liův-Fraumeniho syndrom, syndrom konstitučního deficitu mis-
match repair (MMR) genů, Fanconiho anemií a Turcotovým syndromem typu 2. Pacient-
ka měla diagnostikovaný meduloblastom s extenzivní nodularitou, který patří mezi SHH (Sonic Hedehog) aktivované medulo-
blastomy s typickými mutacemi v signální dráze SHH. Genetické vyšetření je u dětí s tímto nádorem vysoce doporučováno [31]. Kromě toho dívka splňovala kritéria pro testování genu PTEN, a to makrocefalii, přítomnost mukokutánních lézí a GIT polypů.

U pacientů se syndromem mnohočetných hamartomů jsou popisovány typické kraniofaciální nálezy. Vedle výrazné makrocefalie je to také prominující čelo, vkleslý kořen nosu, horizontálně utvářené obočí a dolichocefalie [11]. Makrocefalie se vyskytuje u všech dětí se syndromem mnohočetných hamartomů. Za makrocefalii se považuje stav, kdy je okcipitofrontální obvod hlavy větší než dvě standardní odchylky od průměru pro věk jedince nebo větší než 97. percentil [22, 30]. U popisované pacientky byl ve věku šesti let obvod hlavy 55 cm, což je více než 97. percentil pro tento věk. Ostatní popisované nálezy nebyly výrazné.

U 82 % jedinců s mutací genu PTEN se vyskytují poruchy autistického spektra (PAS) a vývojová retardace [5, 11, 30]. Popisována je také hypotonie [11]. Žádné z těchto onemocnění nebylo u popisované pacientky
zjištěno.

Mukokutánní léze mají zásadní význam pro diagnostiku syndromu Cowdenové [20]. Shei-Andersen a kol. sledovali soubor 81 dětí s mutací genu PTEN, které vyšetřili v rozmezí 23 let. Zjistili, že hypertrofie gingivy byla přítomna u 44 % dětí a orální papilomy u 54 %. V tomto případě se papilomy vyskytovaly pouze na jazyku, zatímco ostatní sliznice dutiny ústní nebyla postižena [19]. V našem případě ze slizničních lézí popisovaných u syndromu Cowdenové dominovalo postižení gingivy ve formě hypertrofie a přítomnosti plochých splývajících papul. Změny na jazyku nebyly výrazné. Slizniční léze byly přítomné již při prvním stomatologickém vyšetření v šesti letech. Během pravidelného sledování během devíti let nebyla zaznamenána výrazná progrese změn na gingivě a jazyku. Výskyt papilomů na bukální či labiální sliznici dutiny ústní rovněž nebyl zjištěn.

Hypertrofické změny na gingivě nepůsobí obvykle žádné potíže. Mohou však zhoršovat hygienu dutiny ústní a vzácně působit problémy při příjmu potravy. Nelze opominout ani pacientem vnímanou zhoršenou estetiku [32]. Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit plakem podmíněnou gingivitis a gingivitidy indukované léky. Hypertrofie gingivy bývá součástí příznakových symptomů řady geneticky podmíněných syndromů, jako je tuberózní skleróza, juvenilní polypózní syndrom, Peutzův-Jeghersův syndrom, syndrom Birt-Hogg-Dubé, Gorlinův syndrom a neurofibromatóza 1. typu [32].

Při klinickém a rentgenovém vyšetření pacientky jsme kromě projevů na gingivě a sliznici jazyka zaznamenali ageneze horních druhých premolárů, reinkluze dočasných molárů, mikrodoncie a srostlici. Ageneze zubů u pacientů se syndromem Cowdenové popsali Martin-Valbuena a kol. [22]. Mikrodoncie nespadá do příznakového souboru syndromu Cowdenové. U této pacientky je možná souvislost mikrodoncie s chemoterapií v časném dětství pro diagnostikovaný a radikálně odstraněný meduloblastom [33]. Spojitost reinkluzí dočasných molárů, srostlice stálého zubu a mutace genu PTEN nebyla popsána, známý je však vliv PTEN genu na vývoj zubů [34].

První kožní projevy syndromu Cowdenové se objevily u zmiňované pacientky ve věku pěti let. Jednalo se o drobné papulky na krku a prstech rukou. Histologicky se jednalo o kožní fibromy. Kromě papulek na kůži byla ve věku osmi let u dívky diagnostikovaná keratosis pilaris a mnohočetné fibromy v tříslech.

Dalším klinickým kritériem pro genetické testování genu PTEN je výskyt GIT polypózy. GIT manifestace syndromu Cowdenové se vyskytuje u 25–80 % dětí s mutací genu PTEN. Jedná se o ojedinělý výskyt polypů až po mnohočetné postižení celého trávicího ústrojí [35]. U pacientky byly první polypy hamartového typu v GIT diagnostikovány ve věku sedm let, později histologické vyšetření prokázalo ganglioneuromatózní polypózu a v dětském věku vzácnou glykogenní akantózu [35].

Úloha zubního lékaře spočívá jednak v časné diagnostice orálních projevů syndromu Cowdenové, dále v péči o dutinu ústní postižených pacientů a v dispenzarizaci. Důležitou součástí pravidelných návštěv v zubní ordinaci je kontrola péče o hygienu dutiny ústní.

ZÁVĚR

Zubní lékař jako první může upozornit na projevy syndromu Cowdenové v časném stadiu onemocnění, a tím zlepšit prognózu postižených pacientů. Přítomnost hypertrofie gingivy, která není vyvolaná přítomností plaku nebo léky, může být důležitým symptomem v diferenciální diagnostice genetických syndromů i dalších závažných onemocnění. Nutná je v těchto případech spolupráce s pediatry a dalšími specialisty.

 

Poděkování

Poděkování patří rodičům pacientky za spolupráci a za souhlas s uveřejněním fotografií.

 

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři prohlašují, že si nejsou vědomi žádného střetu zájmů.

 

Podíl autorů na publikaci

VM –⁠ sběr anamnestických údajů a studijního materiálu, příprava rukopisu; LB –⁠ sběr anamnestických údajů, tvorba obrazové
dokumentace.

 

Prohlášení o použití AI

Při tvorbě tohoto článku nebyla použita AI.

 

Souhlas s publikací fotografií

Zákonný zástupce souhlasil s publikací
fotografií chrupu a dutiny ústní dítěte.

 

prof. MUDr. Vlasta Merglová, CSc.

Stomatologická klinika

Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova

Fakultní nemocnice Plzeň

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň

e-mail: merglovav@fnplzen.cz