#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Primární lymfom typu DLBCL v os sacrum – kazuistika


Primary DLBCL lymphoma in sacral bone – case report

Primary bone lymphoma is a very rare and surprising diagnosis. We present a case of 37years old woman with primary sacral diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), supplemented with images from imaging studies and histopathological report.

Patient suffered from spontaneous fractures and pain for several years prior to the last hospitalisation. She underwent analysis of biochemical profile and blood count, a three-phase bone scintigraphy, pelvic CT and MRI. Biopsy from sacral bone was processed as formalin-fixed paraffin-embeded blocs (FFPE), sections were stained by standard and immunohistochemical methods. 18F-FDG PET/CT scan was performed for lymphoma staging.

Three-phase bone scintigraphy did not show abnormity in blood circulation or tissue perfusion in the course of the first and second phase. However, in the delayed phase, we observed an accumulation defect with rim of higher radiotracer accumulation on SPECT/low dose CT corresponding to osteolytic focus with rim of increased bone remodelling. Histopathological examination led to diagnosis of DLBCL, germinal center B-cell like (GBC-like) subtype.

A three-phase bone scintigraphy significantly helped to disclose DLBCL in atypical location. Early diagnosis of DLBCL was followed by appropriate treatment, which resulted in stabilization of disease.

Keywords:

DLBCL – three-phase bone scan – sacrum


Autori: D. Do 1;  J. Beneš 2,3;  Š. Bátěk 1;  P. Choniawko 1;  O. Lang 1
Pôsobisko autorov: Klinika radiologie a nukleární medicíny, 3. LF UK a FN KrálovskéVinohrady Praha 10 1;  Klinika radiologie, 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice Praha 2 2;  Proton Therapy Center Czech s. r. o., Praha 8, ČR 3
Vyšlo v časopise: NuklMed 2023;12:32-36
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Primární kostní lymfom je vzácná a překvapivá diagnóza. Představujeme případ 37leté ženy s difuzním velkobuněčným B-lymfomem (DLBCL) křížové kosti doplněný o snímky ze zobrazovacích metod a bioptický nález.

Několik let před hospitalizací pacientku postihovaly spontánní fraktury a povšechné bolesti, zejména beder. Na základě toho bylo provedeno biochemické vyšetření krve, krevní obraz, třífázová scintigrafie skeletu pomocí 99mTc-HDP SPECT/CT, CT a MRI pánve.

Biopsie z kosti křížové byla zpracována metodou formalinové fixace a zalití do parafínového bloku (FFPE), řezy byly obarveny pomocí standardních a imunohistochemických metod. Ke stagingu lymfomu bylo provedeno 18F-FDG PET/CT vyšetření.

V 1. a 2. fázi třífázové kostní scintigrafie nebyla pozorována odchylka v krevní cirkulaci či tkáňové perfuzi. Avšak v kostní fázi SPECT/low dose CT byl pozorován defekt akumulace s lemem akumulace zvýšené, odpovídající ložisku osteolýzy s lemem zvýšené kostní přestavby. Histopatologicky byla stanovena diagnóza DLBLC, germinal center B-cell like (GCB-like) subtyp.

Třífázová scintigrafie skeletu výrazně přispěla k odhalení primárního DLBCL v poměrně neobvyklé lokalizaci. Časné odhalení DLBCL a následná kombinovaná léčba vedla ke stabilizaci onemocnění.

Klíčová slova:

DLBCL – třífázová scintigrafie skeletu – kost křížová

CÍL

Představit kazuistiku primárního lymfomu typu DLBCL v křížové kosti u 37leté ženy na třífázové scintigrafii skeletu pomocí 99mTc-HDP včetně kompletního záznamu z CT, MRI a 18F-FDG PET/CT vyšetření.

ÚVOD

Difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) je agresivní rychle progredující non-hodgkinský lymfom vycházející z B-lymfocytů. Cílem práce je poukázat na přínos třífázové scintigrafie skeletu k diagnostice postižení skeletu, kdy díky nálezu na tomto vyšetření započalo komplexní vyšetřování pacientky, na jehož podkladě byl diagnostikován agresivní lymfom. Původně bylo toto osteolytické ložisko kliniky považováno za chordom nebo chondrosarkom a bylo k pacientce takto přistupováno i z hlediska terapie. Po četných urgencích ze strany kliniků a lékařů naší kliniky pacientka nakonec přehodnotila svůj odmítavý postoj k dalšímu vyšetřování a podstoupila biopsii sakra. Po stanovení správné diagnózy a stagingu nyní podstupuje adekvátní léčbu s výrazným pozitivním efektem.

MATERIÁL A METODY

Při třífázové scintigrafii skeletu bylo pacientce i. v. aplikováno 99mTc-HDP o aktivitě 609 MBq. Snímání proběhlo na dvouhlavé gamakameře Optima CT/NM 640 (GE Healthcare) se zachycením fáze krevního průtoku (v průběhu aplikace) a tkáňového prokrvení (5 minut po aplikaci) se zaměřením na bedra a pánev. Po 4 hodinách od aplikace bylo provedeno snímání kostní fáze celotělově a následně i doplněno SPECT/CT na oblast beder a pánve.

Vstupní stagingové 18F-FDG PET/CT vyšetření bylo provedeno až s odstupem několika měsíců po biopsii ložiska. Při vyšetření PET/CT proběhla aplikace 18F-FDG a akvizice v souladu s Národními radiologickými standarty pro nukleární medicínu. 1 Snímání proběhlo na zařízení Siemens Biograph 64.

Biopticky odebraný materiál byl zpracován standardní metodou formalinové fixace a zalit do parafinového bloku (FFPE), řezy byly obarveny základním barvením hematoxylinu s eosinem (H&E). Následně byla léze blíže dovyšetřena pomocí imunohistochemických reakcí proti markerům: Cytokeratin AE1/3, CD3, CD10, CD20, PAX5, Ki-67/MIB-1, BCL-2, BCL-6, MUM1, cyklin D1.

VÝSLEDKY

Pacientce bylo v době vyšetření 37 let. Anamnesticky se pacientka od svých 22 let léčila se systémovým lupus erytemathodes (SLE) s rysy sklerodermie. Dále jí byla diagnostikována arteriální hypertenze, fibrilace síní a úzkosti se sklony k depresím. Všechna onemocnění byla v době vyšetření plně stabilizována či v remisi díky užívané medikaci. Pacientka od dětství prodělala řadu úrazů doprovázených frakturami, kupříkladu fraktura levého lokte a krčku femuru LDK ve 27 letech, fraktura 5. a 6. žebra vpravo ve 31 letech.

Nyní, ve 37 letech, došlo k dalšímu pádu se vznikem stabilní fraktury horního raménka pravé kosti stydké. Toho času nebyly pozorovány známky maligního onemocnění či lymfadenopatie. Pacientka byla léčena konzervativně s pravidelnou radiologickou kontrolou hojení fraktur. Vzhledem k perzistující bolesti zad a předcházející fraktuře ošetřující ortoped nakonec indikoval třífázovou scintigrafii skeletu k vyloučení nádorové etiologie.

Na třífázové scintigrafii skeletu nebyla fáze krevního průtoku signifikantně abnormální. V druhé fázi se objevilo drobné, ložiskově zvýšené tkáňové prokrvení v oblasti pravé pánve. Ve třetí fázi již byla signifikantně ložiskově zvýšena akumulace aktivity v pravé sakrální kosti a kosti sedací. (Obr.1–3)

Obr. 1. Třífázová scintigrafie skeletu zaměřená na oblasti pánve a beder, zadní projekce. A – fáze krevního průtoku oblastí, bez signifikantní abnormalit. B – fáze tkáňového prokrvení, velmi mírně zvýšené tkáňové prokrvení v oblasti pravé části pánve, marker na pravé straně. C – kostní fáze, zvýšená kostní přestavba v sakrální a sedací kosti.
Třífázová scintigrafie skeletu zaměřená na oblasti pánve
a beder, zadní projekce. A – fáze krevního průtoku oblastí, bez signifikantní
abnormalit. B – fáze tkáňového prokrvení, velmi mírně
zvýšené tkáňové prokrvení v oblasti pravé části pánve, marker na
pravé straně. C – kostní fáze, zvýšená kostní přestavba v sakrální
a sedací kosti.

Obr. 2. Celotělový snímek kostní fáze třífázové scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci. Zvýšená akumulace aktivity v oblasti pravé lopaty kyčelní a SI skloubení. Dále je viditelná zvýšená kostní přestavba v horním raménku kosti stydké vpravo jakožto hojící se fraktura po pádu.
Celotělový snímek kostní fáze třífázové scintigrafie skeletu v přední
a zadní projekci. Zvýšená akumulace aktivity v oblasti pravé lopaty kyčelní
a SI skloubení. Dále je viditelná zvýšená kostní přestavba v horním raménku
kosti stydké vpravo jakožto hojící se fraktura po pádu.

Obr. 3. Kostní fáze třífázové scintigrafie skeletu pomocí 99mTc-HDP. Ložisko osteolýzy v pravé části sakrální kosti. A – low dose CT s viditelným ložiskem osteolýzy. B – frontální řez fúzovaného obrazu SPECT/low dose CT s ložiskem osteolýzy projevující se redukcí aktivity (žlutá šipka), v blízkosti se nachází lem zvýšené akumulace aktivity (bílá šipka). C – transaxiální řez low dose CT. D – transaxiální řez fúzovaného obrazu SPECT/low dose CT.
Kostní fáze třífázové scintigrafie skeletu pomocí 99mTc-HDP. Ložisko osteolýzy v pravé části sakrální kosti. A – low dose CT s viditelným
ložiskem osteolýzy. B – frontální řez fúzovaného obrazu SPECT/low dose CT s ložiskem osteolýzy projevující se redukcí aktivity
(žlutá šipka), v blízkosti se nachází lem zvýšené akumulace aktivity (bílá šipka). C – transaxiální řez low dose CT. D – transaxiální řez
fúzovaného obrazu SPECT/low dose CT.

Dle nálezu z třífázové scintigrafie skeletu bylo pacientce doporučeno vyšetření diagnostickým CT se zaměřením na bederní a pánevní oblast a provedení biopsie osteolytického ložiska.

V základním barvení hematoxylinem/eosinem (H&E) bylo ložisko tvořeno tukovým a kolagenním pojivem, difuzně infiltrovaným středně velkými až většími nádorovými elementy, jádra byla oválná, angulovaná až laločnatá s jedním prominentním jadérkem, cytoplazma byla objemnější a eosinofilní. Nález odpovídal infiltraci kosti agresivním non-Hodgkinským lymfomem. Na základě imunohistochemického vyšetření byl diagnostikován DLBCL (vysoký proliferační index Ki-67/MIB-1 (80 %), pozitivita markerů CD20 a PAX5, negativita markerů CD3 a CK AE1/3). Germinal center B-cell like (GCB) subtyp pak byl stanoven na základě pozitivity bcl-6 i CD10 a negativity bcl-2, MUM1 a cyklinu D1.

S odstupem jednoho roku od zlomeniny bylo pacientce následně provedeno 18F-FDG PET/CT a diagnostické CT vyšetření ke stagingu lymfomu. Patrná byla masivní osteolýza v massa lateralis kosti křížové vpravo. Vyšetření 18F-FDG PET/CT navíc odhalilo i levostrannou krční a mediastinální lymfadenopatii. (Obr.4 a 5)

Obr. 4. Stagingové diagnostické CT se stacionárním ložiskem osteolýzy v massa lateralis sakrální kosti vpravo. Nález byl porovnán s předchozími CT vyšetřeními, které byly provedeny pro kontrolu stavu hojení fraktury stydké kosti. A – frontální řez. B – transaxiální řez.
Stagingové diagnostické CT se stacionárním ložiskem osteolýzy
v massa lateralis sakrální kosti vpravo. Nález byl porovnán
s předchozími CT vyšetřeními, které byly provedeny pro kontrolu
stavu hojení fraktury stydké kosti. A – frontální řez. B – transaxiální
řez.

Obr. 5. 18F-FDG PET/low dose CT. A – snímek PET/low dose CT krku a trupu; viditelný zvýšený metabolický obrat v levostranných krčních a mediastinálních uzlinách a v pravé části pánve. B – fúzovaný obraz PET/low dose CT, transaxiální řez; zvýšená metabolická aktivita v křížové kosti vpravo. Zdroj: Oddělení nukleární medicíny, Proton Therapy centre, s. r. o.
18F-FDG PET/low dose CT. A – snímek PET/low
dose CT krku a trupu; viditelný zvýšený metabolický obrat
v levostranných krčních a mediastinálních uzlinách
a v pravé části pánve. B – fúzovaný obraz PET/low dose
CT, transaxiální řez; zvýšená metabolická aktivita v křížové
kosti vpravo. Zdroj: Oddělení nukleární medicíny,
Proton Therapy centre, s. r. o.

Biochemická vyšetření krve neprokázala zvýšení hodnot markerů kostního metabolismu (alkalická fosfatáza, hladina Ca2+ a fosfátů). V krevním obraze nebyly výraznější odchylky v absolutních hodnotách a procentuálním zastoupení jednotlivých elementů včetně leukocytů. Tyto hodnoty se opakovaně neměnily ani v průběhu stanovování diagnózy.

Pro bolest krční páteře vznikla suspekce z útlaku míšních struktur lymfatickou proliferací, která ale nebyla na MRI potvrzena.

DISKUZE

Třífázová scintigrafie skeletu je metoda zvyšující specificitu kostní scintigrafie. Nevyžaduje žádnou přípravu, nemá prakticky žádné kontraindikace (relativními jsou pouze non-compliance pacienta, laktace či těhotenství). Velmi často je prováděna pro vyloučení či potvrzení metastatické nebo zánětlivé etiologie postižení skeletu nebo kostních implantátů. V případě naší pacientky byla provedena za účelem vyloučení onkologické etiologie jejích obtíží.

Nález DLBCL z biopsie byl překvapivý, neboť vzhledem k věku, charakteru a místu léze na zobrazovacích metodách (CT a SPECT/CT) bylo o něm uvažováno jako o primárním ložisku maligního nádoru typu chordom či chondrosarkom. V diferenciální diagnostice byly zvažovány diagnózy chondrosarkom, enchondrom, chondrom a chordom. Nejčastěji se v této oblasti může vyskytovat chondrosarkom, dle zdrojů postihuje tuto oblast až v 25 % případů. 2,3 Obraz chordomu na třífázové scintigrafii by měl charakter zvýšeného krevního průtoku a prokrvení během 1. a 2. fáze a během kostní fáze by měl akumulovat radiofarmakum méně než okolní kostní tkáň. 4,5

Lymfom typu DLBCL se nejčastěji vyskytuje v uzlinách, výskyt v křížové kosti je vzácný. Lymfomy tvoří přibližně 2 % všech diagnostikovaných kostních nádorů u dospělých. 6 Klinické nálezy a převažující postižení DLBCL v atypické lokalizaci (křížové kosti) podporuje teorii primárního původu lymfomu z kostní dřeně a následnou generalizaci. Pro primární původ svědčí i nález v krevním obraze a biochemickém rozboru krve, kdy počet leukocytů 5,62 * 109/l a alkalická fosfatáza 1,60 µkatal/l byly v referenčních hodnotách normy a neimplikující signifikantně zvýšenou kostní přestavbu. Diagnostika takovéhoto nádoru je velmi složitá, neboť symptomy bývají nespecifické a sdružené s jinými častějšími nemocemi. Mezi hlavní klinické symptomy primárního lymfomu z kostní dřeně sakra patří bolest v bedrech a kyčlích, noční poty, prudký úbytek hmotnosti, celkový pocit slabosti. Tyto klinické příznaky se mohou s časem nadále zhoršovat. 7 K diagnostice se využívá kombinace vyšetření, jako jsou biochemické stanovení markerů kostní přestavby a pak zejména zobrazovací metody. 8 Pro absenci uvedených klinických příznaků a biochemických markerů v případě naší pacientky bylo o to důležitější využití zobrazovacích metod. V literatuře se uvádí využívání CT nebo prostého RTG pánve, kde lze zachytit osteolytický charakter lymfomu. Funkční zobrazovací metody přicházejí většinou až v dalších fázích diagnostiky, kdy 18F-FDG PET je využíván k posouzení rozsahu postižení. 9 99mTc-HDP SPECT se může využít k posouzení rozsahu postižení skeletu, nicméně se tak většinou neděje.

Bioptické vyšetření prokázalo přítomnost agresivního non-hodgkinského B-lymfomu (DLBCL) s imunofenotypem odpovídajícím germinálnímu centru (GCB-like). DLBCL se v současnosti dělí do dvou hlavních prognostických skupin. GCB-like jsou spojené s lepším 5letým přežíváním (76 %) oproti prognosticky nepříznivém non-GCB (34 %). Lepší prognostický charakter má i samotný výskyt DLBCL v kosti křížové. 10

Pro terapii sakrálního DLBCL se zatím nejvíce osvědčila kombinace radioterapie a chemoterapie (režim R-CHOP). 6 V případě naší kazuistiky se potvrzuje přínos tohoto terapeutického přístupu. Po radioterapii a 4 cyklech chemoterapie došlo k regresi nálezu na kontrolním PET/CT.

ZÁVĚR

V této kazuistice byl zdokumentován přínos vyšetření kostní scintigrafií jakožto velmi senzitivní metody pro záchyt změn v metabolické aktivitě skeletu. Vyšetření přispělo ke správné diagnóze procesu a nastavení správné léčby pacientky, která je nyní po několikátém cyklu radioterapie a chemoterapie a její lymfoproliferativní onemocnění je v regresi.

Anamnestická a obrazová data a výsledky biochemických vyšetření byly získány z nemocničního systému FNKV.

danka.do@fnkv.cz


Zdroje
  1. Věstník MZ ČR 2-2016. [online]. 2016 [cit. 2023-05-08]. Dostupné na: https://www.mzcr.cz/vestnik/vestnik-c-2-2016/
  2. Amer KM, Munn M, Congiusta D, et al. Survival and Prognosis of Chondrosarcoma Subtypes: SEER Database Analysis. Journal of Orthopaedic Research.2020;38:311–319
  3. Motififard M, Hatami S, Soufi GJ, Periosteal chondroma of pelvis-an unusual location. Int J Burns Trauma.2020;10:174–180
  4. Rossleigh MA, Smith J, Yeh SDJ, Scintigraphic Features of Primary Sacral Tumors. J Nuc Med.1986;27:627-630
  5. Kozák Š, Lang O, Obraz chordomu sakrální oblasti na třífázové scintigrafii skeletu a při scintigrafickém vyšetření značenými leukocyty. NuklMed 2017;6:32-35
  6. Ramadan KM, Shenkier T, Sehn LH et al. A clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone lymphoma: A population-based study of successively treated cohorts from the British Columbia Cancer Agency. Annals of Oncology.2007;18:129–135
  7. Mofidi A, Esfandbod M, Pendar E, et al. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the bone mimicking osteomyelitis. Clin Case Rep.2021;00:e04724
  8. Shimada A, Sugimoto KJ, Wakabayashi M, et al. Primary sacral non-germinal center type diffuse large B-cell lymphoma with MYC translocation: a case report and a review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6:1919–1928
  9. Xu T, Fu W, Zhang X, et al. Case of Primary Sacral Lymphoma Evaluated by 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med.2020;45: 888–889
  10. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood.2004;103:275–282
Štítky
Nukleárna medicína Rádiodiagnostika Rádioterapia
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#