Roboticky asistovaná reimplantace močovodu

Robotic-assisted reimplantation of the ureter

Major statement: In this article we present a case report of a patient with iatrogenic ureteral injury during hysterectomy and its management by robotic‑assisted ureterocystoneoanastomosis including peroperative images from the robotic console.

Autori: Jan Schraml ¹; Marek Broul ^1,2; Vladimír Šámal ^1,3; Martin Hlavička ¹
Pôsobisko autorov: Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně, v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. ¹; Sexuologické oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní, a. s. ²; Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s. ³
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2022; 26(4): 256-258
Kategória: Z urologické praxe v obrazech

Súhrn

Hlavní stanovisko práce: V článku uvádíme kazuistiku pacientky s iatrogenním poškozením močovodu při hysterektomii a jejího řešení pomocí roboticky asistované ureterocystoneoanastomózy včetně peroperačních snímků z robotické konzole.

ÚVOD

Reimplantace močovodu (ureterocystoneoanastomóza = UCNA) je výkon prováděný z indikací striktur močovodu různé etiologie (následkem iatrogenního působení, endometriózy, poradiační apod.), píštělí močovodu do jiných orgánů, případně v souvislosti s poraněním ureteru. Výkony lze provádět otevřeným nebo minimálně invazivní přístupem (laparoskopicky nebo s robotickou asistencí) (1). V článku prezentujeme průběh a fotografie z operačního výkonu, pomocí kterého byla provedena roboticky asistovaná ureterocystoneoanastomóza (UCNA) vpravo. Jedná se o kazuistiku pacientky s iatrogenní lézí pánevního močovodu vpravo po hysterektomii.

Výchozí stav operace, patrné místo poškození
močovodu <br>
Fig. 1. The initial status of the surgery, visible site of
ureteral damage — Obr. 1. Výchozí stav operace, patrné místo poškození močovodu
Fig. 1. The initial status of the surgery, visible site of ureteral damage

Resekce postiženého místa močovodu <br>
Fig. 2. Resection of the affected ureter — Obr. 2. Resekce postiženého místa močovodu
Fig. 2. Resection of the affected ureter

**Obr. 3.**
Incize stěny močového měchýře
Fig. 3. Bladder wall incision

Zavedení splintu do močovodu <br>
Fig. 4. Insertion of the splint into the ureter — Obr. 4. Zavedení splintu do močovodu
Fig. 4. Insertion of the splint into the ureter

Sutura ureteru a močového měchýře – ureterocystoanastomóza <br>
Fig. 5. Suture of ureter and bladder – ureterocystoanastomosis — Obr. 5. Sutura ureteru a močového měchýře – ureterocystoanastomóza
Fig. 5. Suture of ureter and bladder – ureterocystoanastomosis

Definitivní stav po UCNA <br>
Fig. 6. Final state after UCNA — Obr. 6. Definitivní stav po UCNA
Fig. 6. Final state after UCNA

POPIS PŘÍPADU

Pacientka byla plánovaně přijata k roboticky asistované UCNA l. dx. pro iatrogenní lézi močovodu, ke které došlo v rámci laparoskopické hysterektomie pro nezhoubný myom v dubnu roku 2022. Po gynekologickém výkonu byl proveden pokus o zavedení splintu, ascendentní pyelografie a zavedena nefrostomie vpravo. S nefrostomií byla pacientka propuštěna domů a byl naplánován rekonstrukční výkon na naší klinice.

Samotný výkon i se zadokováním robota trval 41 minut. Po zavedení kapnoperitonea a zadokování robota bylo uvolněno sigma z adhezí ke stěně pánve vpravo, diferencován dilatovaný močovod, který byl vypreparován až pod ilické tepny a nad močovým měchýřem přerušen. Stenotický konec byl resekován a odeslán k histologickému vyšetření. V močovém měchýři byla provedena incize. Poté byla ušita zadní porce plastiky UCNA napřímo, zaveden stent Ch 8 open–close volně. Následně byla došita přední porce plastiky. Pak provedena zkouška vodotěsnosti, sutura těsná. Na konec operace byl do dutiny břišní zaveden Redonův drén.

VÝSLEDKY

Nefrostomie byla pacientce extrahována třetí pooperační den. Permanentní močový katétr byl ponechán celkem tři týdny. Poté byl proveden cystogram. Močový měchýř je bez známek úniku kontrastní látky a PK extrahován. Pacientka se zhojila per primam. Po pěti týdnech byl pacientce vyňat splint z močovodu. Dle ultrazvukového vyšetření je kalichopánvičkový systém ledviny bez dilatace, místo anastomózy je tedy bez stenózy.

DISKUZE

Léčba striktur močovodu je velkou výzvou pro urology, vzhledem k variabilitě etiologie, místa a rozsahu striktury. Chirurgicky lze provést anastomózu end to end, nebo reimplantaci do močového měchýře. Tradičně se tyto zákroky prováděly otevřeným přístupem, ale nyní již zcela převažují minimálně invazivní přístupy včetně robotického přístupu (2). Minimálně invazivní přístup k léčbě stenózy močovodu je bezpečný a lehce proveditelný. Robotický i čistě laparoskopický přístup mohou nabídnout dobré výsledky z hlediska perioperačních výsledků, nízkého výskytu komplikací a recidivy (3, 4, 5).

ZÁVĚRY

Minimálně invazivní přístup při roboticky asistované UCNA umožňuje dosáhnout dobrého výsledku se sníženou perioperační zátěží. Funkční i anatomické výsledky tohoto typu výkonu jsou vynikající.

Došlo: 24. 9. 2022
Přijato: 5. 10. 2022

Kontaktní adresa:
MUDr. Marek Broul, Ph.D., MBA, FECSM
Klinika urologie a robotické chirurgie UJEP
Krajská zdravotní, a. s.,
Masarykova nemocnice, o. z.
Sociální péče 12a, 401 13 Ústí nad Labem
e-mail: marek.broul@kzcr.eu

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Zdroje

1. Macek P, Fanta M, Pešl M, et al. Varianty laparoskopické reimplantace močovodu. Ces Urol. 2017; 21(1): 16–19.
2. Schiavina R, Zaramella S, Chessa F, et al. Laparoscopic and robotic ureteral stenosis repair: a multi‑institutional experience with a long‑term follow‑up. Journal of Robotic Surgery [online]. 2016; 10(4): 323–330.
3. Chocholatý M, Schimdt M, Hanek P, Jarolím L. Etiologie, diagnostika a terapie iatrogenních poranění močovodu při otevřených a laparoskopických operacích. Endoskopie. 2009; 18(3): 98–102.
4. Hora M, Stránský P, Eret V, et al. Laparoskopická reimplantace ureteru – video. Ces Urol. 2016; 20(2): 97–99.
5. Schraml J, Hora M, Hlavička M, Broul M. Pravostranná robotická reimplantace močovodu s Boariho lalokovou plastikou. Ces Urol. 2020; 24(4): 244–246.