Radiační zátěž zdravotníků při vyšetřování sentinelové uzliny

Súhrn

„Lymphatic mapping“ je novějším postupem v diagnostice a terapii některých onkologických onemocnění. Průkaz a označení tzv. sentinelové uzliny se provádí pomocí aplikace radioaktivního koloidu do tumorózní tkáně. Zobrazená uzlina je následně chirurgicky odstraněna a vyšetřena. Zdravotníci jsou exponování ionizujícímu záření při všech krocích – od lymfoscintigrafie až po histologické vyšetření uzliny. Cílem práce bylo změřit a zhodnotit radiační zátěž zdravotníků při těchto činnostech. Sledovaný 100členný soubor tvořil zdravotnický personál oddělení nukleární medicíny, operačních týmů a patologické anatomie. Měření byla prováděna při činnostech souvisejících s intervencí na sentilové uzlině u vybraných typů maligních onemocnění. Způsob měření celotělové radiační zátěže u sledovaných zaměstnanců probíhal pomocí elektronického osobního dozimetru Isotrak s možností okamžitého odečtu hodnot. Sledovaným parametrem byl dávkový ekvivalent Hp(10). Změřené hodnoty dávkového ekvivalentu Hp(10) u zaměstnanců dosahovaly maximálně 6 μSv. Z toho vyplývá, že úroveň radiačního zatížení všech sledovaných zaměstnanců při intervenci na sentinelové uzlině je velmi nízká. V úvahu je však třeba vzít faktory, které mohou ovlivnit naměřené hodnoty, těmi jsou např. aplikovaná aktivita radiofarmaka, časová délka jednotlivých činností, fyzikální poločas přeměny radionuklidů a s tím související načasování chirurgické intervence. Měření ověřila, že radiační zátěž všech exponovaných zaměstnanců je minimální. Z hlediska péče o zdraví zaměstnanců však považujeme za vhodné, aby v rámci zajištění dostatečné úrovně ochrany zdraví byli všichni exponovaní zaměstnanci pravidelně a adekvátně edukováni o způsobu práce a zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci s ohledem na výskyt ionizujícího záření.

Klíčová slova:
sentinelová uzlina, ionizující záření, radionuklidy, radiační zátěž, radiační ochrana

Úvod

Zavádění nových postupů v medicíně s sebou nese vedle pozitivních přínosů i určitá rizika. Často je diskutována otázka bezpečnosti práce a ochrany zdraví při práci zvláště tam, kde jsou zaměstnanci vystaveni působení rizikovému faktoru, který může mít vliv na jejich zdraví [8, 14].

Sentinelová uzlina je také nazývána uzlina strážní, předsunutá, hlídková. Podle Cabanase je první uzlinou, která drénuje lymfatický tok z primárního nádoru, a je proto jako první častěji postižena metastázami [3]. Intervence na sentinelové uzlině zahrnuje soubor postupů důležitých pro diagnostiku i stanovení komplexní léčebné strategie některých onkologických onemocnění, jako jsou např. maligní melanom kůže, karcinom prsu, gynekologické nádory, zhoubné nádory plic, žaludku, penisu, prostaty, močového měchýře, tlustého střeva, konečníku, nádory hlavy a krku včetně karcinomu štítné žlázy a další [1, 2, 4, 5, 9, 12, 16]. Na vyšetření participují zdravotníci různých pracovišť, především onkologie, nukleární medicíny, chirurgických oborů, patologie a další. Tito zaměstnanci, kteří většinou nejsou radiačními pracovníky a nepodléhají tedy dozimetrickému sledování, jsou vystaveni ionizujícímu záření při styku se samotným radiofarmakem, pacientem nebo tkání odebranou k histologickému vyšetření.

Soubor a metodika

K průkazu radiační zátěže zdravotnických pracovníků při intervencích na sentinelové uzlině bylo provedeno během roku 2008 měření ve dvou nemocnicích na pracovištích nukleární medicíny, operačních sálech a patologické anatomie. Soubor tvořilo 100 zdravotnických pracovníků, 40 lékařů, 40 všeobecných sester-instrumentářek, 10 zaměstnanců patologie a 10 radiologických asistentů.

Z prováděných výkonů se jednalo o lymfoscintigrafii, chirurgickou intervenci s odstraněním sentinelové uzliny a její histologické vyšetření včetně zpracování vzorku. Pro měření byly vybrány diagnózy: carcinoma mammae, carcinoma cervicis uteri a melanoma malignum, u kterých se v současné době nejvíce využívá metoda lymfatického mapování.

Zdrojem ionizujícího záření byl otevřený zářič ^99mTc – technecium – s fyzikálním poločasem přeměny 6 hodin aplikovaný pacientovi ve směsi s lymfotropními látkami: Nanocis (koloidní sirník rhenistý), Senti-Scint (koloid sérového albuminu) nebo Nanocoll (nanokoloid lidského sérového albuminu) ze 4 vpichů do periferní části nádorového ložiska (obr. 1). Byl aplikován objem 0,1–0,2 ml a jeho aktivita v jednom vpichu činila a 15–25 MBq, celkem bylo tedy aplikováno 60–100 MBq radiokoloidu.

Radiační zátěž byla měřena elektronickým dozimetrem značky Isotrak (obr. 2), který je běžně používán pro monitorování aktuálních dávkových ekvivalentů gama záření a dávkových ekvivalentů příkonů při radiačních pracích. Je založen na principu ionizační komory a digitálního displeje, který umožňuje číslicové zobrazení v reálném čase v rozsahu 1,00 μSv až 9,99 mSv. Referenční místo pro měření radiační zátěže bylo zvoleno tak, aby dozimetr u měřené osoby dosahoval úrovně operačního nebo vyšetřovacího stolu cca 1 m nad zemí.

Radiační zátěž byla sledována za 2–6 hodin po aplikaci radiofarmaka (tzv. jednodenní protokol) u dvaceti chirurgů a dvaceti zdravotních sester při operační intervenci pro diagnózy maligní melanom a karcinom děložního čípku, chirurgický výkon trval přibližně 30 minut.

Radiační zátěž byla dále měřena u dvaceti chirurgů a dvaceti zdravotních sester při operační intervenci prováděné pro diagnózu carcinoma mamme za 22 hodin po aplikaci radiokoloidu (následující den, tedy v tzv. dvoudenním protokolu), délka operační intervence činila rovněž přibližně 30 minut.

Výsledky měření v jednodenním a dvoudenním protokolu byly srovnány.

Na oddělení nukleární medicíny byla měřena radiační zátěž u deseti radiologických asistentů po aplikaci radiokoloidu po dobu lymfoscintigrafie.

Na oddělení patologické anatomie bylo prováděno měření u deseti osob při histopalologickém zpracovávání sentinelové uzliny, přibližně po uplynutí 72 hodin od aplikace radiofarmaka.

Pro statistické hodnocení byl použit t-test, pro volbu jeho odpovídající varianty byla porovnána shoda rozptylů F testem při zvolené hladině významnosti α = 0,05.

Výsledky

Ve sledovaném souboru dosahovaly průměrné hodnoty radiační zátěže po aplikaci 60–100 MBq radiokoloidu při operační intervenci pro maligní melanom nebo karcinom děložního čípku při jednodenním protokolu u chirurgů 1,5 μSv, u sester instrumentářek 0,35 μSv (tab. 1, graf 1).

Při dvoudenním protokolu činila průměrná radiační zátěž při operační intervenci na sentinelové uzlině při diagnóze karcinomu prsu u lékařů chirurgů 0,95 μSv, u sester instrumentářek 0,05 μSv.

U chirurgů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl při použití jednodenního a dvoudenního protokolu (p = 0,197). U instrumentářek byl rozdíl z hlediska radiační zátěže mezi jednodenním a dvoudenním protokolem statisticky významný (p = 0,019).

Rozdíl v radiační zátěži mezi skupinou chirurgů a instrumentářek byl při zvolené hladině významnosti = 0,05 v případě obou protokolů statisticky významný, při jednodenním protokolu (p = 0,007), při dvoudenním protokolu (p = 0,0001).

Hodnoty radiační zátěže u všech radiologických asistentů a zaměstnanců patologie byly nulové.

Diskuse

Aplikované radiofarmakum je zdrojem ionizujícího záření, jehož působení by mohlo představovat zdravotní riziko pro zdravotníky. Cílem práce bylo změřit a zhodnotit reálnou míru jejich radiační zátěže při výkonech na sentinelové uzlině. Analyzován byl základní měřitelný parametr, který umožňuje posoudit radiační zátěž pomocí dávkového ekvivalentu Hp(10). Ve sledovaném souboru chirurgů byly průměrné hodnoty radiační zátěže po aplikaci 60–100 MBq při třicetiminutové operační intervenci po 2–6 hodinách po aplikaci radiofarmaka u diagnóz maligní melanom a karcinom děložního čípku 1,5 μSv. Při intervenci za 22 hodin po aplikaci téže dávky a téhož radiofarmaka u karcinomu prsu činila radiační zátěž 0,95 μSv. Ve skupině instrumentářek byly naměřeny průměrné hodnoty radiační zátěže při stejných výkonech nižší než u operatérů, při jednodenním protokolu 0,35 μSv a při dvoudenním protokolu 0,05 μSv. Hodnoty radiační zátěže u radiologických asistentů a zaměstnanců patologie byly nulové.

Hoefnagel uvádí, že u karcinomu prsu při operaci za 4 hodiny po aplikaci 74 MBq radiokoloidu obdrží chirurg 1,16 μSv na tělo a při operaci za 24 hodin 0,11 μSv na tělo a že radiační dávka pro patologa na celé tělo je zanedbatelná – 0,0002 μSv [7]. Podle Heidenreicha po aplikaci 80 MBq je radiační zátěž chirurga při operační intervenci na sentinelové uzlině u maligního melanomu 0,2 μSv, u personálu patologie je to 0,3 μSv, u karcinomu prsu po aplikaci 160 MBq u chirurga činí 0,4 μSv a u patologa dosahuje 0,5 μSv [6]. Sera zjistil u personálu na operačním sále při intervenci sentinelové uzliny u melanomů efektivní dávku pod 1 μSv/hod [13]. Waddington popisuje průměrnou radiační dávku chirurga při operaci sentinelové uzliny jedné pacientky s karcinomem prsu 0,34 μSv [15]. Pejpers u karcinomu prsu za 22 hodin po aplikaci 40 MBq radiokoloidu zjistil radiační dávku pro chirurga 0,09 μSv/hod, pro patologa 0,08 μSv/hod [11]. Perkins publikoval při aplikaci 111 MBq a při intervenci sentinelové uzliny u pacientů s karcinomem prsu následující den efektivní dávku 90 μSv [10]. Z výsledků našich měření a srovnání s výše uvedenými citovanými pracemi je patrná shoda, i když podmínky, za kterých byla měření prováděná se nepatrně liší.

Při hodnocení a srovnávání radiační zátěže je nutné vzít v úvahu, že výsledky mohou být ovlivněny např. množstvím podané aktivity a typem podaného radiofarmaka, způsobem aplikace a dobou, která od aplikace uplynula, délkou operace, vzdáleností od operačního pole, přírodním pozadím. Rozdíl radiační zátěže mezi skupinami chirurgů a instrumentářek si vysvětlujeme různou vzdáleností od zdroje záření, tedy od sentinelové uzliny při operaci. Lze usuzovat, že faktor vzdálenosti (vzdálenost zaměstnance od zdroje při lymfoscintigrafii) rovněž ovlivnil hodnoty radiační zátěže u radiologikých asistentů. Hodnoty měření radiační zátěže zaměstnanců patologie ovlivnil faktor fyzikální poločas přeměny radionuklidu. Vzhledem k jednoznačně nižším hodnotám radiační zátěže lékařů-chirurgů i instrumentářek při dvoudenním protokolu oproti protokolu jednodennímu, je vhodné zvážit výběr typu protokolu při zhodnocení dalších aspektů (např. reálnost, návaznost, organizace práce, orientace chirurga při exstirpaci atd.).

Vzhledem k naměřeným hodnotám, které jsou minimální, není nutné, aby zaměstnanci (kromě zaměstnanců nukleární medicíny, kteří jsou dozimetry povinně vybaveni) používali osobní dozimetry, pokud se nezmění způsob detekce sentinelových uzlin, organizace práce, používaný druh radiofarmaka nebo se nevyskytne faktor, který by významně ovlivnil radiační zátěž při intervencích na sentinelové uzlině. Považujeme však za vhodné, aby zaměstnanci byli v rámci optimalizace radiační ochrany seznámeni a dodržovali základní způsoby ochrany před ionizujícím zářením – stínění radiofarmaka, zkrácení času, po který se přicházejí do styku se zdroji záření (stříkačka, pacient, vzorky tkání) a pokud možno prodloužení vzdálenosti od zdrojů záření.

Závěr

Naše výsledky měření radiační zátěže svědčí o velmi nízkých dávkách radiační zátěže, které nepředstavují zvýšené zdravotní riziko pro exponované zaměstnance. Dávky radiace jsou při každém z kroků, tzn. při detekci, exstirpaci i histopatologickém zpracování sentinelové uzliny, pouze zlomkem povolené roční efektivní dávky, která vychází z obecných limitů pro zaměstnance, kteří nejsou radiačními pracovníky. V rámci optimalizace radiační ochrany však doporučujeme upřednostnění dvoudenního protokolu.

Došlo dne 30. 7. 2009. Přijato do tisku dne 10. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

Mgr. Jana Golisová

Klinika nukleární medicíny FN Ostrava

tř. 17. listopadu 1790

708 00 Ostrava 8

e-mail: jana.golisova@fnspo.cz