Jak uznáváme nemoci z povolání dýchacích cest, plic a pohrudnice*

Súhrn

Mezi nemocemi z povolání dýchacích cest, plic a pohrudnice které byly v roce 2008 uznány v České republice za nemoci z povolání, dominovaly 48% podílem nemoci způsobené prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého – uhlokopská pneumokonióza a silikóza před profesionálním astmatem a alergickou rýmou (32 %), nemocemi z azbestu (16 %). Autoři se zabývají současnými posudkovými postoji a názory odborníků na zásady diagnostiky nemocí z povolání.

Klíčová slova:
pneumokoniózy, profesionální astma, nemoci způsobené azbestem

V roce 2008 bylo nemocí z povolání nebo ohrožením nemocí z povolání postiženo 1115 fyzických osob, což představovalo nárůst o 53 oproti roku předchozímu. Diagnostikovali a uznali jsme 1327 nemocí z povolání, což představuje nárůst o 99 nemocí ve srovnání s rokem 2007, a také 76 ohrožení nemocí z povolání. Také jejich počet se oproti roku 2007 zvýšil o 13. Incidence dosáhla úrovně 31/100 000 pojištěnců. Tradičně převažovala profesionální poškození mužů nad poškozením zdraví žen, a to v poměru 767 ku 636.

Graf 1 demonstruje distribuci ohlášených profesionálních poškození zdraví v roce 2008 podle kapitol seznamu nemocí z povolání [10]. Nemoci dýchacích cest, plic a pohrudnice jsou mezi nimi zastoupeny 12,9 %. V uplynulém období jsme byli zvyklí na jejich vyšší zastoupení, které se pohybovalo tradičně kolem 20 %. Celkem bylo uznáno 180 nemocí z povolání a 2 ohrožení nemocí z povolání. Distribuci podle krajů ukazuje tabulka 1.

V Moravskoslezském kraji vznikla třetina a ve Středočeském kraji čtvrtina všech profesionálních respiračních nemocí.

Nejčetnější nemocí z povolání, uznanou podle kapitoly III. seznamu nemocí z povolání, byla onemocnění způsobená prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého – uhlokopská pneumokonióza a silikóza, které tvořily 48% podíl, před profesionálním astmatem a alergickou rýmou (32 %), nemocemi z azbestu (16 %) a exogenní alergickou alveolitidou (2 %). Podrobnější údaje uvádí tabulka 2.

Tabulka 3 ukazuje změny ve spektru respiračních nemocí z povolání srovnáním souhrnných údajů z let 1996–2001 s rokem 2008 [2]. Je zřejmé, že se snížil podíl silikózy a uhlokopské pneumokoniózy, ale nejvýraznější je redukce u rakoviny plic z radioaktivních látek. Naopak se zvýšilo relativní zastoupení profesionálního astmatu a alergické rýmy, i když v absolutních počtech jsme oproti předchozím letům také u těchto dvou nemocí z povolání zaznamenali sestupný trend. Výrazně se zvýšil podíl nemocí z azbestu.

K zajímavým poznatkům docházíme při srovnání absolutních počtů jednotlivých typů respiračních nemocí z povolání uznaných v roce 1996 a v roce 2008: V mezidobí došlo k poklesu rakoviny plic z radioaktivních látek o 92 %, silikózy spolu s uhlokopskou pneumokoniózou o 76 %, astmatu a alergické rýmy o 64 %. Naopak u nemocí z azbestu došlo k nárůstu o 56 %. Samozřejmě má vzájemné srovnávání pouhých dvou let jen orientační význam.

Musíme konstatovat, že silikóza a uhlokopská pneumokonióza v naší republice nadále zůstávají nejčastější profesionální plicní nemocí z povolání. Uhlokopská pneumokonióza u nás tradičně významně převládá nad silikózou, v roce 2008 v poměru 76 ku 10 případům. Prosté formy onemocnění převládají nad komplikovanými. Průměrný věk postižených jak prostou silikózou, tak souhrnně všemi formami silikózy, byl sice v době uznání nemoci z povolání oproti uhlokopské pneumokonióze vyšší cca o 9 let, ale rozdíl není vzhledem k malé velikosti souborů statisticky významný (p > 0,05). Ani zhruba o šest let delší expozice fibrogennímu prachu s obsahem volného oxidu křemičitého u prosté silikózy a souhrnně všech forem silikózy oproti stejným formám uhlokopské pneumokoniózy není signifikantní (p > 0,05).

Předpokládáme, že zjištěné rozdíly nejsou zapříčiněny vyšší rizikovostí inhalace smíšeného černouhelného prachu s volným krystalickým oxidem křemičitým u uhlokopské koniózy oproti fibrogennímu prachu s volným krystalickým oxidem křemičitým při vzniku silikózy. Významný podíl může mít podrobné cílené pátrání po iniciálních známkách uhlokopské pneumokoniózy při častých periodických preventivních prohlídkách v hornických regionech.

Z minulosti v naší republice přetrvává možnost uznání prosté uhlokopské pneumokoniózy nebo silikózy za nemoc z povolání podle 2 odlišných RTG kritérií:

1. Jde o uznání prosté koniózy podle tzv. typických RTG znaků prašných změn od četnosti znaků p³, q², r² a výše a všechny formy komplikované pneumokoniózy podle klasifikace ILO.
2. S přihlédnutím k dynamice vývoje lze uznat také koniózu s RTG znaky prašných změn od četnosti znaků p²,q¹,r¹ a výše podle klasifikace ILO.

Je jistě zajímavé ohlédnout se krátce do historie, kdy a jak se pojmy „typické RTG znaky“ a „dynamika vývoje“ v našem seznamu nemocí z povolání objevily. Po vydání prvního československého seznamu nemocí z povolání, který byl přílohou zákona č. 99/1932 Sb., jímž bylo za nemoc z povolání považováno jen těžké zaprášení plic ve vyjmenovaných podnicích, došlo zákonem č. 46/1947 Sb. ke zmírnění kritéria pro uznání silikózy za nemoc z povolání na úroveň definovanou slovy „kde klinicko-funkcionální poruchy jsou podepřeny typickými rtg znaky“ [9]. Zřetelně se jednalo o snahu zavést komplexní kritérium, jehož základem bylo klinicko-funkční omezení postiženého, které se opíralo o nepochybné RTG znaky silikózy. Ty byly označeny jako „typické“ a s tímto pojmem se od roku 1947 setkáváme do dnešních dnů. Následující zákon č. 55/1956 Sb. stanovil za kritérium pro uznání silikózy „typické rtg znaky a klinicko-funkcionální poruchy z tohoto onemocnění“. VI. celostátní sjezd pracovního lékařství v Bílé v roce 1959 doporučil definovat typické RTG znaky a upřesnit kritéria funkčního postižení při silikóze. Během následující odborné diskuse nakonec převládl názor Navrátila a Rejska, že RTG obraz je nutno pokládat za hlavní kritérium při posuzování, zda jde, nebo nejde o pneumokoniózu, a pro indikace k převedení na jinou práci i k důchodovému a odškodňovacímu řízení. Byl vypracován návrh, aby se upustilo od požadavku na přítomnost funkční plicní poruchy a začalo se nově přihlížet k prognostické závažnosti a dynamice nemoci. Zmíněné návrhy našly odraz ve vyhlášce č. 105/1961 Sb., jíž byla definice pro uznání silikózy za nemoc z povolání změněna na „s typickými rtg znaky s přihlédnutím k dynamice onemocnění“. Zde je nutno hledat kořeny nynějšího stavu naší legislativy, která stanoví možnost dvojího posudkového kritéria.

Základním návodem k uznávání silikózy a uhlokopské pneumokoniózy za nemoci z povolání se pro dlouhé období trvající prakticky do dnešního dne stala směrnice č. 49/1967 Věstníku MZ.

Za typické RTG znaky se u prosté uhlokopské pneumokoniózy nebo silikózy považuje generalizovaná nodulace na skigramu hrudníku. Přitom nodulace musí dosahovat stupně p³, q², r² podle ILO nebo výše. Význam slova „generalizovaná“ byl definitivně upřesněn v roce 1984 na Sympoziu o pneumokoniózách v Brně [1]: O generalizovaný nález prašných změn jde tehdy, jsou-li na sumačním snímku plic okrouhlé opacity přítomny ve 2/3 plic, tj. alespoň ve 4 plicních polích.

U pacientů s pneumokoniózou, kteří současně trpí chronickou obstrukční nemocí plic s výraznější hyperinflací, mohou být okrouhlá zastínění překryta. Proto u nich při zřejmém iniciálním prašném nálezu na skiagramu hrudníku nedosahujícím ještě typických RTG znaků vždy doplňujeme HRCT plic nebo tomogramy plic, zvláště ve vrstvách 9 a 11 cm. Nález musí nezbytně dosahovat kritéria generalizace.

Směrnice č. 49/1967 Věstníku MZ se stala i návodem k uznávání iniciálních stadií prosté koniózy za nemoc z povolání. Stanovila, že tzv. „retikulace plic“ se považuje při odpovídající pracovní anamnéze za typické znaky, jestliže dynamika onemocnění, tj. rychlost vývoje tohoto obrazu, známá rizikovost pracoviště a věk postiženého vedou lékaře k trvalému převedení na jinou práci. Tato ne zcela jednoznačná kritéria vedla k rozdílnému posudkovému přístupu v různých regionech i mezi jednotlivými pracovišti a lékaři.

Rozbor nemocí z povolání uznaných podle dynamiky v letech 1996–2001 ukázal, že věk postižených se u všech 325 případů takto uznané uhlokopské pneumokoniózy pohyboval ve velmi širokém rozmezí – od 26 do 76 let při expozici fibrogennímu prachu, od 6 do 36 let a u všech 46 případů takto uznané silikózy byl zjištěn věk v rozmezí od 33 do 89 let při expozici od 6 do 43 let [2]. Z tohoto důvodu bylo vydáno Metodické opatření č. 8 Věstníku MZ, částka 10 z října 2003, které jasně definuje, že pneumokoniózu způsobenou prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého lze uznat jako nemoc z povolání, pokud RTG prašné změny dosahují četnosti p², q¹, r¹ podle ILO u pacientů pracujících na pracovištích, na kterých jsou prokazatelně překračovány přípustné expoziční limity (PEL) pro daný typ fibrogenního prachu, expozice fibrogennímu prachu je kratší než 15 let (3000 pracovních směn) a věk posuzovaného nepřekročil 40 let. Za období následujících pěti let od roku 2004 až do roku 2008 pak již nebyla uznána ani jedna silikóza podle dynamiky. Za stejné období bylo podle dynamiky v jednotlivých letech postupně uznáno 2-1-1-1-6 případů CWP. V roce 2008 byl průměrný věk postižených 34,3 ± 2,9 roku v rozmezí od 31 do 40 let a onemocnění byla uznána po délce expozice fibrogennímu prachu od 10 do 15 let, při průměrné hodnotě 11,9 ± 1,6 let. Rozdíly výše uvedených průměrných hodnot z roku 2008 oproti období let 1996–2001, kdy průměrný věk postižených CWP podle dynamiky byl 40 let a průměrná délka expozice 18 let, jsou v obou případech statisticky významné na 1% hladině významnosti. Pozitivní vliv Metodického pokynu se nepochybně projevil. Uznávání nemoci z povolání podle dynamiky musí nadále zůstat vyhrazeno pouze pro mladší věkové skupiny pracujících v riziku po expozici nejdéle 15 let. Mnozí odborníci upozorňují na zbytečnost uznávání nemoci z povolání podle dynamiky a udržování dvojího kritéria pro uznávání nemoci z povolání, což bylo zdůvodnitelné v 60. a 70. letech minulého století za zcela jiné situace na pracovištích stran vysoké expozice respirabilnímu prachu před zavedením protiprašných opatření na důlních pracovištích, ale také před omezením délky vystavení fibrogennímu prachu zavedením nejvyšších přípustných expozic. Odkazují při tom na skutečnost, že prostá pneumokonióza prakticky nepůsobí žádné subjektivní potíže, nepostihuje plicní funkce a nezkracuje pravděpodobnost dožití střední délky života. Pracovní schopnost zůstává zpravidla zachována. Jediným možným zdůvodněním pro ponechání „dynamiky“ jako kritéria pro uznání nemoci z povolání je empiricky známá rozdílná reaktivita osob exponovaných fibrogennímu prachu z téhož pracoviště při stejné agresivitě prachu. Pouze mladé osoby, u nichž vznikly iniciální RTG známky koniózy po krátké expozici fibrogennímu prachu na pracovišti, kde jsou splněna hygienická i epidemiologická kritéria pro pravděpodobnost vzniku koniózy, mají být převedeny mimo riziko fibrogenního prachu, protože předpokládáme, že se u nich může jednat o tzv. akcelerované průběhové formy onemocnění. Přitom zhruba u poloviny postižených bude pravděpodobně nemoc postupovat dále, i když se rychlost progrese zpomalí.

Eisler [5] upozornil již v roce 1979, že uznávání nemoci z povolání při lehkých iniciálních známkách je vždy třeba zvažovat i vzhledem ke skutečnosti, že RTG obraz pneumokoniózy nepodává obraz klinického stavu pacienta a obraz funkčního narušení kardiopulmonálního systému. Rozsah prosté pneumokoniózy podstatně neovlivňuje základní ventilační a respirační hodnoty, pokud její průběh není komplikován významnější obstruktivní poruchou ventilace plic. Je zřejmé, že vznik a další rozvoj obstrukční ventilační poruchy je pro osud postiženého prognosticky zásadní, ale nesouvisí přímo s pneumokoniózou, nýbrž se vznikem a dalším rozvojem chronické obstrukční plicní nemoci. Ta v českém seznamu nemocí z povolání není uvedena, protože považujeme za nesporné, že nejvýznamnějším faktorem pro její vznik je nepochybně kouření, i když etiologický podíl fibrogenního prachu nebo inhalovaných chemických látek hraje také důležitou roli.

Komplikovanou silikózu a uhlokopskou pneumokoniózu kategorií A,B, C-ILO uznáváme za nemoc z povolání vždy. Pro diferenciálnědiagnostické úvahy lze doplnit, že výskyt ojedinělého silikotického uzlu bez současné přítomnosti dalších prašných změn v plicním parenchymu není pravděpodobný.

Pro mladší kolegy považujeme za užitečné připomenout, že nemocí z povolání není obecně silikotuberkulóza, ale v souladu se zněním kapitoly III, položky 1b) platného seznamu nemocí z povolání pouze silikóza nebo uhlokopská pneumokonióza s prašnými znaky od četnosti p¹, q¹, r¹ podle ILO a výše jen ve spojení s aktivní plicní tuberkulózou nebo mykobakteriózou. Nemoc z povolání přitom trvá pouze po dobu trvání aktivity tuberkulózy nebo mykobakteriózy a po jejich vyléčení se posuzuje i nemoc z povolání jako ukončená.

Tuberkulóza byla v minulosti nejzávažnější a nejobávanější komplikací silikózy a před zavedením antituberkulotik měla téměř vždy infaustní prognózu. Odtud pochází samostatné uvedení silikotuberkulózy v seznamu nemocí z povolání. Současný seznam správně umožňuje uznat za nemoc z povolání také netuberkulózní siliko-(konio-)mykobakteriózy. Nejvíce pozornosti bylo v našem oboru věnováno plicním infekcím způsobeným Mycobacterium kansasii. Ostravsko-karvinský region představoval již od roku 1968 endemickou oblast se zvýšenou incidencí onemocnění. Obecně je pro všechny obdobné endemické oblasti typická koncentrace těžkého průmyslu a vysoká hustota obyvatelstva. K interpersonálnímu přenosu však v běžné populaci nedochází. Plicní infekce se vyskytují zejména u osob ve věku mezi 40.–55. rokem, častěji u mužů, a to v poměru k ženám 3–5 ku 1. Většinou onemocní osoby – kuřáci – s plícemi postiženými pneumokoniózou nebo chronickou obstrukční nemocí plic. Onemocněním jsou zpravidla zasaženy horní plicní laloky, často oboustranně, klinické projevy odpovídají pomalu progredující postprimární tuberkulóze. Symptomy jsou stejné jako u klasické tuberkulózy.

Alergická rýma a astma jsou onemocnění, která mají mnoho společných rysů. Morfologickým podkladem je zánět dýchacích cest, který způsobí jejich hyperreaktivitu. Vyznačují se chronickým průběhem s kolísavou intenzitou a velkou variabilitou v průběhu i symptomech [7]. Pro jejich těsný vztah dnes řada odborníků mluví o alergickém syndromu dýchacích cest [8]. Ve většině vyspělých zemí je nejčastější profesionální nemocí dýchacích cest. V naší republice došlo i přes jejich vzrůstající relativní podíl v posledních letech k poklesu absolutních počtů nově uznaných nemocí z povolání (graf 2). Hlavním etiologickým agens zůstávají mouky, postiženy bývají profese pekař, cukrář, kuchař, mlynář apod. V současné době odborná skupina Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP pracuje na novém doporučeném postupu, který by pomohl zlepšit zvláště diagnostiku profesionálního astmatu, které je u nás v současnosti uznáváno za nemoc z povolání z různých důvodů nedostatečně. Pracovní návrh odezněl na jednání a k publikaci nového doporučení by mělo dojít ještě v roce 2009. Z uvedeného důvodu jsou pro lékaře již nyní shrnuty základní poznatky o profesionálním astmatu na webové stránce naší odborné společnosti [6].

Nemoci z azbestu v posledních 13 letech mírně vzrostly (graf 3). Nejvíce onemocnění bylo uznáno v roce 2005 (celkem 42 případů), nejméně v roce 1996 (18 případů).

Tabulka 4 demonstruje, že nárůst byl způsoben díky diagnostikovaným a uznaným případům hyalinózy pohrudnice s poruchou plicních funkcí, které se od roku 2002 podílely na všech nemocech z povolání způsobených azbestem 50 nebo více procenty. Nárůst je způsoben především aktivním vyhledáváním těchto změn v rámci dispenzárních prohlídek. Ohraničená ložiska hyalinní fibrózy nevelkého rozsahu, která prominují několik mm nad úroveň pleury a mnohdy nepravidelně kalcifikují, zpravidla nepůsobí postiženému žádné subjektivní potíže a bývají náhodným nálezem při rtg nebo HRCT vyšetření. Nejedná se ani o prekancerózu. Pokud posuzovaný trpí z obecných příčin chronickou obstrukční plicní nemocí a byl v minulosti exponován inhalaci azbestových vláken a podrobným pátráním zobrazovacími metodami hyalinní pláty objevíme, lze podle současné praxe tuto většinou „profesionální kosmetickou záležitost“ uznat za nemoc z povolání a následně odškodnit. Do budoucna bude vhodné upravit v seznamu definici této nemoci z povolání, a to nezbytným zpřesněním, co rozumíme pod poruchou plicních funkcí způsobených hyalinózou pleury. Zatímco v roce 1996 byly hlášeny 3 případy onemocnění, v roce 2005 to bylo 23 a v roce 2008 šlo o 14 onemocnění. V roce 2008 hyalinóza s poruchou plicních funkcí vznikla u pracovníků, kteří byli vystavení azbestu v závodech na zpracovávání azbestových a azbestocementových výrobků v letech 1950 až 1995, doba latence byla v rozsahu 29–58 let, medián byl 49 let.

Počty případů uznaných azbestóz a difuzních mezoteliomů ve sledovaném období měly spíše stabilní trend. Rakovina plic ve spojení s hyalinózou pleury nebo s azbestózou se v uvedeném období vyskytovala méně často nebo pouze sporadicky.

Předpokládáme, že počty nemocí z povolání způsobené prachem z azbestu budou ještě v dalších letech narůstat. Většina pracovníků v České republice totiž zahájila práci, při níž byla vystavena inhalaci azbestu od 50. let minulého století, a ukončila svoji činnost v letech 1993 až 1995. Při tom je známá velmi dlouhá doba latence kolem 30–50 let do stanovení diagnózy azbestózy i nádorů pleury a průdušek.

Problematice rakoviny plic z radioaktivních látek jsme věnovali pozornost v naší minulé práci [4] a výsledky byly uveřejněny také na kongresu nemocí z povolání v Luhačovicích v roce 2008.

Exogenní alergické alveolitidy [3] patří mezi intersticiální plicní nemoci. Vznikají po opakované inhalační expozici různým antigenům (termofilní bakterie, aviární proteiny, houby aj.), ale také nízkomolekulárním chemickým látkám. Onemocnění může probíhat v akutní, subakutní nebo chronické formě a může vést k nezvratnému poškození plicního parenchymu. Exogenní alergické alveolitidy, z nichž nejznámější je farmářská plíce, bývají diagnostikovány a také hlášeny jako nemoci spíše sporadicky. Zůstávají často nerozpoznány, nebo jsou zaměněny za jinou nemoc. K této situaci přispívá skutečnost, že dosud nebyla obecně přijata závazná kritéria pro jejich diagnostiku.

Na závěr našeho komentáře k problematice uznávání nemocí z povolání dýchacího systému bychom chtěli upozornit na probíhající odbornou diskusi o vhodnosti úprav stávajícího seznamu nemocí z povolání [10]. Domníváme se, že obecná shoda pro zavedení nových položek  kapitoly III panuje pro onemocnění rakovinou plic ve spojení se silikózou nebo uhlokopskou pneumokoniózou a pro onemocnění rakovinou hrtanu ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury. Pečlivě jsou zvažovány argumenty pro i proti u chronické obstrukční nemoci plic vzniklé z černouhelného prachu. Názory odborníků jsou rozdílné. V současné době digitalizace zobrazovacích metod, kdy je omezena možnost využití standard ILO, se také nabízí možnost zrušit položku 1c) kapitoly III a zavést pro uznávání silikózy a uhlokopské pneumokoniózy jednotné „typické RTG znaky“ na úrovni četnosti 2 všech velikostí malých okrouhlých opacit. S mnoha výhradami byla diskutována možnost zavedení tzv. „volné položky“, která by zahrnovala nemoci způsobené inhalací dalších škodlivin v seznamu nemocí z povolání konkrétně neuvedených. Sem by bylo možno zahrnout všechna akutní poškození dýchacích cest a plic plyny a rozpustnými aerosoly, k nimž dochází např. při havarijních příhodách na pracovištích, a které nelze zařadit pod některou z položek kapitoly I seznamu nemocí z povolání. Je však třeba konstatovat, že taková poškození jsou dnes v praxi bez problémů odškodňována jako pracovní úrazy méně složitým administrativním způsobem. Podle tzv. volné položky by bylo nutno posuzovat i nemoci vznikající v souvislosti se vzácnějšími inhalačními noxami typu minerálních syntetických vláken, nanočástic, toxinů organických prachů apod.

Došlo dne 8. 8. 2009. Přijato do tisku dne 20. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.brhel@fnusa.cz