Výskyt alergických onemocnění a atopie u osob vyjíždějících do zahraničí v ostravském regionu

Súhrn

Úvod:
S přibývajícím počtem atopiků a alergiků v mladší populaci nastává problém s diferenciální diagnostikou jak laboratorních známek parazitárních onemocnění po příjezdu z exotických krajin (atopie může ovlivňovat hladinu celkového IgE a eozinofilů i u nealergického pacienta), tak s klinickým obrazem těchto dvou diagnóz.

Cíl studie:
Zjistit výskyt alergických onemocnění a atopie u cestovatelů a zhodnotit, zda je účelné zařadit do běžné péče o služebně vyjíždějící osoby do zdravotně obtížných zemí vyšetření atopie před odjezdem.

Metoda:
V průřezové studii (leden–prosinec 2004/březen 2006) jsme sledovali výskyt alergických onemocnění v osobní anamnéze (slizniční, kožní), atopie (specifické IgE protilátky v krvi proti běžným inhalačním alergenům v životním prostředí – Phadiatop test) a hladinu celkových IgE protilátek u cestovatelů (n = 266, průměrný věk 38 let, SD 11) a kontrolní skupiny (n = 299, průměrný věk 38 let, SD 13). Ta byla sestavena ze zdravých osob (preventivní vstupní a periodické prohlídky), které nikdy nebyli exponováni v pracovním prostředí prachu a potenciálním pracovním alergenům. Všichni respondenti (n = 565) byli vyšetřeni lékařem na klinice.

Výsledky:
Mezi cestovateli bylo 44 % alergiků a 34 % atopiků. Ve výskytu atopie a alergie dýchacích cest a kůže nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi cestovateli a kontrolní skupinou. Vysoké hodnoty celkových IgE protilátek byly zjištěny pouze u 53 % atopiků, ale rovněž u 10 % neatopiků. U alergiků byly vyšší celkové IgE protilátky jen u 27 %, kdežto specifické IgE protilátky (atopie) u 57 % alergických subjektů. Významně vyšší výskyt atopie (40%) byl zaznamenán u mladších klientů (19–30 let) než u starších (48–60 let), kde činil 24 % (p = 0,0000).

Závěr:
Výsledky teto studie potvrdily výskyt atopie v ostravské populaci odpovídající celosvětovému trendu, a to i u lidí bez klinické manifestace alergických onemocnění a poukazují na význam podrobného vyšetření alergického profilu včetně vyšetření atopie u mladých pracovníků vyjíždějících do epidemiologicky závažných zemí.

Klíčová slova:
atopie, parazitárnírní choroby, péče o cestovatele

Úvod

Klinika chorob z povolání ve Fakultní nemocnici Ostrava zajišťuje komplexní péči o pracovníky vyjíždějící do zahraničí. Cílem je posouzení zdravotní způsobilosti k práci v dané profesi a v dané destinaci. Hlavním posláním je snížit zdravotní riziko pracovního pobytu u pracovníků vyjíždějících do zdravotně rizikových a epidemiologicky obtížných oblastí. Dlouhá léta spočívala vlastní péče mimo jiné v komplexním interním vyšetření před odjezdem, zajištění kardiovaskulární, pulmonální a metabolické kompenzace klienta. V posledních letech však stále častěji řešíme problematiku alergických onemocněních vyjíždějících osob. Důvodem je zvyšující se výskyt alergie a atopie ve světě v posledních čtyřiceti letech [1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 23, 24, 26].

Potíže s kompenzací pracovníků vyjíždějících do teplých, vlhkých a slunečných destinací nastávají v oblasti kožních alergických dermatitid (kontaktní nebo atopický ekzém, kopřivky), ale také v oblasti střevních alergií, kdy pacient s hyperreaktivním střevem hůře rozliší infekční průjem od alergického. Obezřetnosti je třeba při očkování alergiků, kdy může nastat bouřlivější alergická reakce. Mnohdy očkování pozdrží dočasná perorální kortikoidní léčba u těžší exacerbace astmatu nebo současně probíhající specifická imunoterapie (dříve hyposenzibilizační léčba). Další problém nastane po příjezdu ze zdravotně rizikové oblasti, kdy jindy varovné známky parazitárních onemocnění, jako je eozinofilie nebo zvýšení celkové hladiny IgE protilátek, mohou být způsobeny alergickým onemocněním nebo atopií (i bez klinické manifestace alergie). Rovněž kožní projevy a potíže s gastrointestinálním traktem (průjmy, bolesti břicha) mohou souviset s jedním nebo druhým onemocněním.

Alergický profil, jehož nejvýznamnější součástí je podrobně odebraná anamnéza, odhalí i možné zvýšení dalších specifických IgE protilátek, které mohou ovlivnit hladinu celkového IgE a nespadají do atopie [11, 12, 22].

Po příjezdu pracovníka ze zahraničí je naší povinností posoudit jeho zdravotní stav. Pátrání po neznámé parazitární infekci je ekonomicky nákladné a časově zdlouhavé. Abychom mohli snadněji rozlišit dvě fylogeneticky příbuzná onemocnění (parazitární a alergická), zavedli jsme v roce 2004 vyšetřování alergického profilu cestovatelů před odjezdem, s důrazem na pečlivě odebranou osobní i rodinnou anamnézu včetně vyšetření celkových IgE protilátek a atopie.

Soubor vyšetřených a metodika

V průřezové studii (leden–prosinec 2004/březen 2006) jsme sledovali výskyt alergických onemocnění v osobní a rodinné anamnéze (slizniční, kožní), atopie (specifické IgE protilátky v krvi proti běžným inhalačním alergenům v životním prostředí – testem Phadiatop) a hladinu celkových IgE protilátek. Dalšími sledovanými znaky byl věk a vzdělání. Cestovatelé (n = 266, průměrný věk 38 let, SD 11) měli v 82 % středoškolské nebo vysokoškolské vzdělání. V celé kontrolní skupině (n = 299, průměrného věku 38 let, SD 13) sestavené ze zdravých lidí (vstupní a periodické preventivní prohlídky), kteří nikdy nebyli exponováni v pracovním prostředí prachu a potenciálním pracovním alergenům, převažovaly dělnické profese (95 %). I přes toto rozdílné vzdělání respondentů (vzdělání jako nepřímý ukazatel sociálního postavení) jsme nezjistili statisticky významný rozdíl ve výskytu atopie a alergie DC mezi cestovateli a kontrolní skupinou (graf 1).

Z těchto důvodů jsme si mohli dovolit oba soubory spojit, abychom získali použitelnější zpracování hlavních sledovaných znaků. Všichni respondenti (n = 565) byli vyšetřeni lékařem na klinice.

Testovali jsme nulovou hypotézu, která předpokládala, že není žádný rozdíl mezi sledovanými znaky v jednotlivých skupinách souboru. Studie používala dvoustranný test nulové hypotézy na hladině významnosti μ = 0,05 s monitorováním odmítnutí hypotézy.

Alergii zjišťoval lékař cílenými dotazy na alergická onemocnění v OA a RA. Jako „pozitivní alergie“ je označován znak pro výskyt kterékoliv formy alergie kdykoliv v průběhu života (slizniční, kožní, léková, alergie na hmyz, slunce). Znaky pro statistické zpracování: alergie v OA (všechna alergická onemocnění v OA), alergie DC, astma, alergická rýma, ekzémy. Pokud se u jednoho pacienta vyskytovalo více forem alergických onemocnění, zařadili jsme pro statistické zpracování jen jedno onemocnění, a to podle závažnosti v pořadí: astma – rýma – ekzém (atopický, kontaktní) – ostatní (izolovaná konjunktivitida, bodnutí hmyzem, alergie léková a potravinová, kopřivka).

Atopii jsme určovali pomocí vyšetření specifických IgE protilátek v krvi na běžné inhalační alergeny (Phadiatop) nebo výjimečně pomocí kožních testů se sadou běžných inhalačních alergenů (intradermálních, Prick testů), které byly provedeny na alergologii. Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) je screeningový test na atopickou alergii; jde o kombinaci 40 základních inhalačních alergenů (zvířecí srst, roztoči, plísně, pyly trav, stromů, keřů a plevele). Validita Phadiatopu je ověřena četnými studiemi, při nichž byl použit nebo přímo testován. Za pozitivní atopii je považován nález pozitivního výsledku Phadiatopu ve II.–VI. třídě.

Výsledky

Mezi respondenty (n = 565) průměrného věku 38 let (SD 12, Me 36), je 32 % atopiků a 27 % alergiků. Alergickým onemocněním DC trpí 20 % respondentů (astma bylo zjištěno u 6 % a alergická rýma u 14 % respondentů), ekzémy byly zaznamenány u 8 % z nich (graf 2).

U alergiků se podstatně častěji než celkových IgE protilátek zjišťuje výskyt specifických IgE protilátek. To potvrzuje známou skutečnost, že alergická onemocnění jsou zapříčiněna ve více než v 50 % atopií (definovanou jako genetická predispozice ke zvýšené produkci specifických IgE protilátek proti běžně se vyskytujícím alergenům) – graf 3.

Při statistickém porovnání mužů a žen jsme zjistili, že rozdíly ve výskytu atopie a alergie DC mezi ženami a muži jsou statisticky významné. Výsledky prezentuje graf 4 a tabulka 1.

Proto jsme srovnávali výskyt sledovaných znaků zvlášť.

Tabulka 2 ukazuje statisticky významný rozdíl ve výskytu atopie a alergie v různých věkových skupinách. Které věkové skupiny jsou za výskyt těchto onemocnění zodpovědné, signalizují uvedená procenta (potvrzeno i vícenásobným srovnáváním logaritmických interakcí).

Mezi mladými muži je až 40 % atopiků a 41 % alergiků, na rozdíl od starší věkové skupiny, kde byl výskyt atopie zjištěn u 24 % a alergická onemocnění v OA u 22 % respondentů – graf 5.

Z grafu 6 je zřetelně patrná významná role pečlivě odebrané anamnézy se zaměřením na výskyt alergických onemocnění nejen u pacienta, ale i u jeho nejbližších příbuzných. V 66 % můžeme z anamnézy odhadnout zvýšený výskyt specifických IgE protilátek (atopii).

Rozdíly v pozitivitě výskytu alergií v anamnéze mezi atopiky a neatopiky jsou statisticky významné tabulka 3.

Další upřesnění alergického profilu cestovatele nám odhalí vyšetření celkových IgE protilátek, jak ukazuje graf 7. U klientů se zvýšenou hladinou celkových IgE protilátek se atopie vyskytla až v 76 %. Přesto mezi nimi nebyli odhaleni všichni atopici (24 % atopiků mělo fyziologickou hladinu celkových IgE protilátek).

Rozdíly ve výskytu atopie a alergie mezi klienty se zvýšenou hladinou celkových IgE protilátek a klienty s hladinou fyziologickou byly statisticky významné – tabulka 4.

Diskuse a závěr

V ambulanci cestovní medicíny se střetávají dvě nejběžnější choroby na světě: parazitární infekce a alergická onemocnění. V laboratorním i klinickém obraze jsou si obě onemocnění podobná. Četné epidemiologické studie posledních patnácti let dokazují, že ve světové populaci je v současnosti kolem 40–50 % atopiků a vysoké procento jsme zaznamenali i v naší studii. U našich mladých cestovatelů se mohou první klinické projevy atopie (formou alergické reakce) objevit až v souvislosti s cestou do zdravotně rizikové oblasti. Pátrání po parazitární infekci je velmi časově a ekonomicky náročné. Mnohdy se při přetrvávání nespecifických známek parazitárního onemocnění (eozinofilie, zvýšené IgE protilátky, kožní projevy, dráždivý kašel, průjmy atd.) musíme uchýlit k necílené terapii. V průběhu možného parazitárního onemocnění se původ tvorby IgE protilátek nesnadno odhaluje: parazit indukuje tvorbu celkových IgE protilátek a tlumí tvorbu specifických IgE protilátek (podle kterých bychom odhalili atopika). Toto může představovat mechanismus imunitního úniku pomocí parazita. Je prokázáno, že atopici jsou chráněni více před parazitárními chorobami než neatopici. Je to dáno fylogenetickým vývojem, kdy lidský hostitel vytvářel stále dokonalejší (specifičtější) obranu proti četným parazitárním infekcím. Atopie (genetická predispozice k tvorbě specifických IgE protilátek) způsobuje efektivnější boj proti parazitům Bylo zjištěno, že neatopici mají vyšší hladiny celkového IgE a častější recidivy parazitárních onemocnění. Atopie s největší pravděpodobností vznikla evolučním vývojem z důvodů potřeby efektivního boje proti parazitům.

A proč právě IgE protilátky?

Na rozdíl od ostatních imunoglobulinů je koncentrace IgE v krvi velmi nízká, protože žírné buňky mají velmi vysokou afinitu pro IgE díky vysokoafinnímu receptoru (ε-heavy-chain Fc receptor: FcεR). IgE se připojuje na žírné buňky a na bazofily a aktivuje eozinofily. Na rozdíl od ostatních imunoglobulinů, které se naváži na Fc receptor jen za přítomnosti antigenu, IgE se váže na FcεR i za nepřítomnosti antigenu. (Poznámka: naváže se a čeká na antigen = I. typ imunologické reakce, která je rychlá a bouřlivá.) Navázaním IgE na žírnou buňku dojde k „senzibilizaci“ žírné buňky na degranulaci, ta proběhne po navázání polyvalentní složky antigenu na molekuly IgE, které propojí. Žírné buňky mají několik rolí v obraně organismu. Jako zdroj mnoha prozánětlivých složek, degranulace žírné buňky zesíluje zánět tím, že jsou přitahovány cirkulující buňky a plazmatické proteiny, je jim usnadněn přestup do intersticiálního prostoru, aby bojovaly s infekcí. Degranulací dojde k uvolnění histaminu a dalších biologických substancí, které mohou indukovat kašel, hvízdoty, zvracení nebo průjmy. Tato akce slouží k vypuzení patogenů z těla – především mnohobuněčných (tedy parazitů). Parazitární infekce mohou poškozovat GIT, plíce, krevní řečiště nebo jednotlivé orgány. Další význam mechanismu účinku IgE protilátek je v tom, že mohou také navodit na protilátkách závislou, buňkami zprostředkovanou cytotoxickou odpověď proti helmintickým parazitům. IgE svázané těmito parazity zaostřuje cíleně eozinofily na parazity: jakmile je IgE překlenuto parazitem a eozinofily se spojí s IgE, mohou eozinofily degranulovat proti parazitům. Helminti jsou příliš velcí pro fagocytózu. Toxické produkty eozinofilních granulí mohou zabíjet, zničit nebo vypudit parazita, jde o obranný mechanismus hostitele [24].

Primární funkcí alergické odpovědi byla s největší pravděpodobností obrana proti parazitům. Jde nejspíše o fylogeneticky utvořenou obranu imunitního systému. Atopie tedy chrání jedince proti parazitům. Pokud není stimulace parazity v životním prostředí, jde více o škodlivou než prospěšnou reakci. Imunologická odpověď na parazity je dvojí: jednak stimulace specifických IgE proti parazitům a dále stimulace polyklonálních nespecifických IgE. Polyklonální stimulace IgE potlačí tvorbu specifických IgE a tím zabrání projevům alergické reakce [5, 8, 7, 17,18, 25].

Z výše uvedených závěrů epidemiologických studií vyplývá, že v případě vyšetření hladiny celkových a specifických IgE protilátek před výjezdem, můžeme porovnat tuto hladinu s hladinou po příjezdu, a to v případě klinických potíží, které není možno jednoduchou cestou diagnostikovat. Komplexní alergologický profil u vyjíždějících pracovníků stačí vyšetřit jen jednou (hladiny IgE protilátek jsou konstantní), hladiny specifických IgE klesají u přítomné parazitární infekce a rostou u alergické reakce, jejich hodnoty tedy pomohou v diferenciální diagnostice v případě hůře řešitelné diagnózy.

Seznam použitých zkratek:

DC – dýchací cesty

GIT – gastrointestinální trakt

IgE – imunoglobulín třídy E

OA – osobní anamnéza

RA – rodinná anamnéza

Došlo dne 14. 2. 2007.

Přijato do tisku dne 29. 6. 2007.

Kontaktní adresa:

MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D.

přednostka Kliniky pracovního a preventivního lékařství

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: zdenka.hajdukova@fnspo.cz