Přínos hyperbarické oxygenoterapie v komplexní terapii hypoxických postižení mozku nejrůznější etiologie u dětí a dospělých

Súhrn

Hyperbarická oxygenoterapie je stále odbornou lékařskou veřejností málo využívaná, přestože se jedná o metodu neinvazivní, v převážné většině případů pacienty velmi dobře tolerovanou, s prokazatelným pozitivním efektem u veškerých chorobných stavů, spojených s poruchou prokrvení. Na souboru téměř 200 pacientů s poměrně závažným traumatickým, respektive hypoxickým postižením. mozku autorka poukazuje na nezastupitelnou roli hyperbaroxie v komplexní terapii pacienta.

Klíčová slova:
hyperbarická oxygenoterapie, apalický syndrom, hypoxie mozku

Úvod

Základem léčebného efektu hyperbaroxie (HBO) je zvýšení dodávky kyslíku do cílové tkáně, která trpí hypoxií. Díky přetlaku v prostředí barokomory při inhalaci 100% kyslíku je urychlena jeho difuze na alveolokapilární membráně v plicích. Po přestupu kyslíku do krve dochází jednak k 100% saturaci hemoglobinu kyslíkem a zejména k jeho rozpuštění v plazmě, čímž se docílí hyperoxygenace tkání, neboť jen samotné množství rozpuštěného kyslíku v plazmě při tlaku 0,3 MPa postačí uhradit průměrnou kyslíkovou potřebu tkání. Při lokálních poruchách oběhu rovněž vyšší obsah kyslíku kompenzuje nižší průtok krve [1, 2, 5].

Stručná historie moderní éry hyperbaroxie

Zakladatelem moderní HBO byl Holanďan Boerema z Amsterodamu. V roce 1956 průkazem přežití zcela vykrvácených vepřů, kterým zaměnil krev za čistou plazmu, potvrdil plnohodnotnost fyzikálně rozpuštěného kyslíku v plazmě pro využití ve tkáních. V České republice byla první hyperbarická komora instalována v roce 1965 v Ostravě. V Kladně byla používána jednomístná komora v roce 1974 na ARO Kladno pod vedením prim. MUDr. V. Lemona, ovšem v 80. letech byla zrušena. Od roku 1998 byl zahájen provoz našeho zařízení HBOx Kladno se čtyřmístnou barokomorou firmy Dräger Decom, plněnou vzduchem. Vzhledem k nutnosti bezbariérového přístupu a potřebě léčit větší počet ležících pacientů funguje naše zařízení od října 2005 v prostorách Nemocnice Kladno s moderním typem dvanáctimístné komory firmy Haux, která umožňuje i terapii dvou ležících pacientů v jedné expozici současně.

Patofyziologie hypoxického postižení mozku

Při nedostatečném přísunu kyslíku do mozkové tkáně dochází jednak k buněčné hypoxii a následné metabolické acidóze, jednak i k paréze cévních stěn, jejich zvýšené permeabilitě a výstupu plazmy do mezibuněčných prostor. Rozvíjí se otok mozku, zvyšuje se produkce mozkomíšního moku a nitrolební hypertenze tak dále prohlubuje již přítomnou hypoxii centrální nervové soustavy (CNS). U těchto stavů je zvlášť přínosný dvojí účinek kyslíku, jednak tolik potřebná substituce kyslíku v dané lokalitě, ale i vazokonstrikční efekt s následným snížením vysokého intrakraniálního tlaku. Zvláštní formou hypoxického postižení mozku je tzv. apalický syndrom neboli perzistující vegetativní stav s velmi nejistou prognózou [4]. Je definován jako soubor příznaků funkčního výpadku mozkové kůry při zachované funkci mozkového kmene. Řadí se tedy mezi decerebrační syndromy. V literatuře se popisují tři fáze. Jako první fáze se uvádí vlastní inzult, určující do jisté míry další průběh onemocnění. Druhou fází je tzv. vigilní kóma, kdy chybí funkce velkého mozku, která spočívá především ve zkušenostech a v podmíněných reflexech. Jsou taktéž odblokovány primitivní reflexy. S pacientem tedy nelze navázat kontakt, nemluví, pouze otevírá oči, mlaská, žvýká, zívá; je narušen rytmus spánek-bdění, jsou změny i ve svalovém tonu, často bývají přítomny svalové kontraktury, pohybové automatismy. Třetí fází je restituce, kdy zásadní význam v léčebném procesu má rehabilitace [3, 4, 5, 6, 7].

Význam hyperbaroxie u otoku mozku

Při aplikaci hyperbaroxie u hypoxických postižení mozku – ať už u primárních či sekundárních – způsobených kraniotraumatem a následným edémem mozku, dochází jednak k pozitivnímu ovlivnění energetického deficitu mozkové tkáně v důsledku hypoxie, a jednak k redukci přítomného otoku mozku. Upravuje se totiž pH mozkomíšního moku, dochází k poklesu poměru laktát/pyruvát, stabilizují se buněčné membrány a tím se snižuje patologicky zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry. Současný vazokonstrikční efekt rovněž dále potencuje redukci zvýšeného intrakraniálního tlaku. Tímto způsobem pak hyperbaroxie jako součást komplexní terapie vede k urychlení léčebného procesu a tím i k možnosti časného zahájení aktivní pohybové a psychické rehabilitace. Příznivě se rovněž podílí na zamezení rozvoje případných komplikací. Nelze dále opomenout ani urychlené hojení dalších přidružených poranění, ať už měkkých tkání či skeletu, která jsou často součástí polytraumatu [3, 4].

Charakteristika souboru nemocných

V období od 1. 4. 1998 do 24. 8. 2006 bylo na našem pracovišti HBOx Kladno léčeno celkem 191 pacientů s hypoxickým postižením mozku z celkového počtu 958 nemocných, což činí téměř 1/5 (tab. 1).

Z daného souboru 191 nemocných bylo 54 žen a 137 mužů. Do věkové kategorie 19–30 let spadalo 34 pacientů, 31–50letých bylo 41 pacientů, do kategorie 51 až 70letých patřilo 70 pacientů a pacientů starších 71 let bylo 28. Děti byly zastoupeny v počtu 18, což činí necelých 10 %. Z tohoto počtu byla 3 děvčata a 15 chlapců, ve věkové kategorii 0–5 let to byly 4 děti, ve věkové skupině 6–12letých bylo 6 dětí a ve skupině 13–18letých bylo 8 dětí (grafy 1 a 2).

Téměř v 50 % se jednalo o pacienty mimo spádovou oblast Kladenska, a to proto, že v blízkosti jejich bydliště jim nebyla z nejrůznějších důvodů poskytnuta adekvátní hyperbarická oxygenoterapie.

Podle etiologie hypoxického postižení jsme pacienty roztřídili na dvě skupiny. První skupinu tvořili pacienti s netraumatickým hypoxickým postižením mozku, např. po protrahované resuscitaci (v důsledku tonutí, akutního infarktu myokardu, maligní arytmie, plicní embolizace a pod.), a pacienti s ischemickou CMP. Druhou skupinu tvořili pacienti, kde hypoxie mozku vznikla jako následek hemoragie, ať už vlivem traumatu (subdurální, epidurální hematom apod.), nebo jako následek hemoragické CMP, a pacienti s různým stupněm kontuzního postižení mozku.

Z celkového počtu bylo 62 nemocných tracheostomovaných, což je více než 1/3 všech pacientů s uváděným postižením mozku.

Délka intervalu od vzniku onemocnění do počátku léčby byla v rozmezí 24 hodin až 5 let, přičemž průměrný interval činil 149 dní, tedy téměř 5 měsíců. Nejkratšího časového intervalu bylo dosaženo u pacientů hospitalizovaných v kladenské nemocnici a v nemocnicích, které s námi dlouhodobě spolupracují (FN Motol, Slaný, Rakovník, Havlíčkův Brod, Jičín, Trutnov).

Z diagnóz se jednalo nejčastěji o ischemické CMP a difuzní axonální postižení mozku v rámci kraniotraumatu. Nejdelší časový odstup od vzniku onemocnění do zahájení terapie v barokomoře byl 5 let. Jednalo se o pacientku s převažující fatickou poruchou na terénu CMP ischemické etiologie, kde i přes extrémní časový odstup bylo dosaženo zlepšení.

Počet expozic u jednotlivých pacientů kolísal od jedné do 277 expozic, přičemž léčba v barokomoře v průběhu nebo po první expozici byla ukončena buď v důsledku komplikace, která bránila dalšímu pokračování v terapii, nebo pro intoleranci léčby pacientem či pro nezvladatelný neklid anebo pro nespolupráci pacienta. To vše ohrožovalo bezpečnou léčbu ostatních pacientů. Tyto případy byly naštěstí výjimečné (celkem 4 případy). Nejnižší počet expozic při prokázaném pozitivním efektu činil 10 (u 38letého pacienta s intracerebrální hemoragií řešenou neurochirurgicky), největší počet za stejných okolností byl 148 (u 11letého chlapce se subdurálním hematomem a difuzním axonálním postižením). Na jednoho pacienta připadlo v průměru 38 expozic. Při minimálním nebo žádném efektu byla terapie v barokomoře ukončena nejdéle po 60 expozicích.

Léčebná taktika

Vzhledem k tomu, že naše zařízení, poskytující hyperbarickou oxygenoterapii, není součástí lůžkového oddělení, jsou pacienti v akutním stavu hospitalizováni podle rozsahu a závažnosti onemocnění na příslušných odděleních s intenzivní péčí – ARO, koronární jednotka, neurologická a ortopedická jednotka intenzivní péče, s návazností na příslušná standardní oddělení – interní, neurologické, ortopedické, dětské. K terapii by měli být pacienti indikováni co nejčasněji, ovšem až po stabilizaci oběhových a dechových parametrů. Nezbytností je ovšem udržení dobré saturace kyslíkem, bez dechové podpory ventilátoru, minimálně na 3 hodiny. Pacienti terapii podstupovali denně, byli vystaveni léčebnému přetlaku odpovídajícímu 12 metrům vodního sloupce (0,22 MPa), kyslík vdechovali prostřednictvím dýchací masky či tracheostomické kanyly, jednotlivá expozice trvala 105 minut, včetně komprese a dekomprese, vlastní izokomprese trvala 90 minut. Jen ve výjimečných případech bylo nutné během expozice velmi neklidné pacienty tlumit medikamentózně. Jako nejvýhodnější se ukázaly benzodiazepiny s velmi krátkým účinkem, např. Dormicum (midazolamum), popř. Rivotril (clonazepamum). S dětskými pacienty mohli pobyt v barokomoře podstoupit i rodinní příslušníci jako doprovod, pokud jim to ovšem jejich zdravotní stav umožnil. Po dobu celé expozice byla v prostoru barokomory přítomna speciálně vyškolená zdravotní sestra, která pečovala zejména o toaletu dýchacích cest u pacientů s různým stupněm poruchy vědomí [7]. Na celý průběh léčby prostřednictvím monitorů dohlížel lékař, který při případných komplikacích u pacienta mohl do průběhu léčebné expozice kdykoli zasáhnout.

Zhodnocení efektu léčby

Ke zhodnocení přínosu terapie jsme využili modifikovanou Rankinovu škálu, kdy pomocí 7 stupňů (st.) jsme poměrně výstižně mohli definovat závažnost postižení pacientů před absolvováním a po absolvování kúry HBO jako součásti komplexní terapie (st. 0 – bez příznaků; st. 1 – bez signifikantního omezení; st. 2 – lehké omezení: pacient schopen se o sebe postarat sám, zvládá samostatně běžné úkony; st. 3 – středně těžké omezení: pacient schopen samostatné chůze, ale pomoc druhé osoby vyžaduje při některých náročnějších aktivitách; st. 4 – těžké omezení: pacient není schopen chůze ani samostatné tělesné péče bez asistence; st. 5 – těžké omezení: pacient ležící, inkontinentní, vyžadující trvalou péči; st. 6 – smrt).

Téměř 14 % pacientů po ukončení hyperbarické oxygenoterapie mohlo být zařazeno do kategorie 0–1, tudíž je lze považovat za vyléčené. 27 % pacientů spadalo do stupně 2–3, tudíž u nich došlo k výraznému zlepšení klinického stavu, v 38 % případů (st. 4) došlo k mírnému zlepšení klinického stavu, pouze v 21 % (st. 5–6) se klinický stav pacientů nezměnil, nebo se dokonce zhoršil. Ve více než 65 % došlo ke zlepšení klinického stavu oproti původnímu o 2–3 stupně Rankinovy škály.

Z našich zkušeností jednoznačně vyplynulo, že jedním ze zásadních faktorů, ovlivňujících prognózu hypoxického postižení mozku, je včasné zahájení HBO. Největší efekt terapie byl totiž zaznamenán u pacientů zařazených do terapie do 2 týdnů od vzniku onemocnění. Z dalších neméně důležitých faktorů je třeba uvést především komplexní péči o nemocného včetně rehabilitace, dále věk pacienta (největší počet vyléčených pacientů spadal do věkové kategorie mezi 6 až 30 lety věku). Roli hrál pochopitelně i typ poškození mozku: největšího efektu jsme hyperbarickou oxygenoterapií dosáhli u nemocných s difuzním axonálním poškozením mozku a u pacientů s ischemickými CMP (tab. 2, graf 3).

Kazuistiky

Bylo obtížné vybrat mezi jednotlivými případy ty nejinstruktivnější. Zvolila jsem proto ty, o kterých si myslím, že nejnázorněji vystihují nezastupitelnou roli hyperbarické oxygenoterapie v komplexní intenzivní péči o nemocného.

Kazuistika 1

40letý pacient, sledovaný doposud pouze pro eufunkční nodózní strumu, asymptomatickou hyperplazii kůry nadledvin a morbus Scheuermann, byl přeložen k HBO pro posthypoxické postižení mozku po protrahované resuscitaci v důsledku zástavy oběhu u akutního infarktu myokardu. Koronární příhoda byla vyřešena direktní angioplastikou. V dalším období u pacienta musel být medikamentózně řešen sklon ke komorové extrasystolii a tachykardii. Pro přetrvávající poruchu vědomí bylo provedeno CT mozku s průkazem hypodenzních ložisek oboustranně temporoparietálně a edému mozku. Odstup od vzniku prvních příznaků do zahájení hyperbaroxie činil v tomto případě jeden měsíc. Před započetím HBO byl pacient schopen spontánně ventilovat přes tracheostomickou kanylu, reagoval pouze na algický podnět neúčelnými obrannými pohyby, byla přítomna spastická kvadruparéza, bulby stáčel vzhůru, divergentně. Během terapie došlo postupně k regresi poruchy vědomí, byla zrušena tracheostomie, pacient začal být schopen verbální komunikace, uspokojivě se upravil perorální příjem potravy a výrazně se zlepšila spasticita končetin. Nemocný byl posazován a posléze vertikalizován. Celkově tento pacient absolvoval 60 expozic.

Kazuistika 2

29letá pacientka byla léčena hyperbaroxií za hospitalizace pro posthypoxické postižení mozku charakteru difuzního axonálního postižení v důsledku polytraumatu při autonehodě. Do příhody nebyla sledována pro žádné vážnější onemocnění. Na místě nehody byl stav hodnocen podle Glasgow coma scale (GCS) stupněm 5. Byla nutná intubace s následnou umělou plicní ventilací. Po odtlumení byla pacientka bez reakce na zevní podněty, založena tracheostomie, stav podle CT mozku a neurologa hodnocen jako fraktura kalvy temporoparietálně vlevo, kontuze mozku frontálně vpravo nad bazí s difuzním axonálním postižením. Podle konzultace neurochirurga stav nevyžadoval akutní intervenci, byly provedeny pouze sutury mnohočetných tržných ran ve vlasaté části hlavy a revize otevřených ran na předloktí a zápěstí pravé horní končetiny. Terapie v barokomoře byla zahájena s odstupem 10 dnů. Před zahájením hyperbaroxie byla pacientka ve stavu vigilního kómatu, schopná spontánní ventilace přes tracheostomickou kanylu, z motorického projevu byla schopna pouze necílených pohybů, výzvě nevyhověla, pravá horní končetina byla v sádrové fixaci. Již po 17 expozicích otočila hlavu na oslovení, zafixovala pohled, pro výraznou anxiozitu a intermitentní agitovanost bylo nutno pacientku tlumit neuroleptiky. Po 30 expozicích byla zrušena tracheostomie, byl obnoven perorální příjem a došlo k výraznému zlepšení spasticity končetin, přetrvávalo pouze flekční držení pravé horní končetiny. Pacientka byla již schopna za podpory samostatné chůze, opakovala slova, omezeně spolupracovala. Po 60 expozicích již nemocná chodila samostatně bez opory, mluvila ve větách v češtině i němčině, spolupracovala, byla schopna propuštění do domácího prostředí.

Kazuistika 3

20letý pacient, který do úrazu vážněji nestonal, byl přeložen k HBO ve stadiu vigilního kómatu na terénu difuzního axonálního postižení podle scintigrafie, po kontuzi mozku v rámci polytraumatu. Pacient byl účastníkem autonehody jako řidič s následným několikametrovým vymrštěním z auta. Podle dokumentace byl pacient při příjezdu lékaře v bezvědomí, GCS 8. Podle vstupních vyšetření byla prokázána kontuze mozku frontálně vlevo s edémem, kontuze plic oboustranně, zlomenina I. a II. žebra vlevo, ruptura jater, abrupce hrbolu pravého humeru. Vše bylo řešeno konzervativně. Vzhledem k iatrogenně způsobenému pneumothoraxu vpravo a rozvoji bronchopneumonie musela být hyperbaroxie odložena. I přes tyto komplikace se s léčbou v barokomoře začalo s odstupem jednoho měsíce po úraze. V úvodu byl pacient schopen spontánně ventilovat přes tracheostomickou kanylu, nespolupracoval, pouze na oslovení otevřel oči, intermitentně se snažil zafixovat, kolísavě byly přítomny bloudivé pohyby bulbů, horní končetiny byly ve spastickém držení. Po 30 expozicích byl pacient schopen aktivně sledovat okolí, byl méně neklidný, obnovil se perorální příjem, spontánně si sedal, s dopomocí byl schopen vertikalizace a chůze, vyhověl jednodušším příkazům, tiše opakoval samohlásky. Po 60 expozicích hyperbaroxie došlo k dalšímu výraznému zlepšení klinického stavu, především k výrazné regresi spasticity končetin, zlepšila se svalová síla i jemná motorika na obou horních končetinách, pacient zvládl jednodušší sebeobsluhu (např. zavázat si tkaničky, namazat si pečivo), byl schopen chůze bez dopomoci, byl kontinentní, verbální projev byl rovněž samostatný, koherentní.

Kazuistika 4

50letý pacient, hypertonik, diabetik, byl léčen hyperbaroxií pro vegetativní stav s plegií levostranných končetin na podkladě intrakraniální hemoragie v oblasti bazálních ganglií s provalením do mozkových komor. Vzhledem k respirační insuficienci byla u pacienta přechodně nutná umělá plicní ventilace, v důsledku edému mozku byla nutná i intenzivní antiedematózní terapie. Průběh onemocnění byl dále komplikován opakovanými septickými stavy se zdrojem v dýchacích cestách. S HBO bylo vzhledem k těmto komplikacím započato s odstupem 42 dnů. Před zahájením terapie pacient spontánně ventiloval přes tracheostomickou kanylu, nefixoval, na oslovení pouze otevřel oči, byly přítomny oromandibulární automatismy, plegie a hypotonie levostranných končetin. Nemocný absolvoval celkem 60 expozic hyperbaroxie. Během pobytu došlo k výraznému zlepšení stavu vědomí, pacient začal sledovat, vyhověl jednoduchým příkazům, komunikoval slovními spojeními, obnovil se perorální příjem, byla zrušena tracheostomická kanyla, pacient byl schopen se s dopomocí posadit, zlepšila se hybnost levostranných končetin.

Kazuistika 5

24letý pacient, do úrazu zdravý, byl léčen HBO pro poruchu vědomí na podkladě difuzního axonálního poškození mozku v rámci polytraumatu. Pacient byl účastníkem autonehody jako řidič mopedu. Podle vstupního CT vyšetření mozku byla prokázána drobná intrakraniální hemoragie v oblasti Sylviovy rýhy vlevo, podle MRI obraz mnohočetných kontuzí mozku a obraz difuzního axonálního poranění v oblasti levých bazálních ganglií, levého thalamu, corpus callosum a mozkového kmene. Neurochirurg neindikoval intervenční řešení. Z dalších poranění byla u pacienta přítomna zlomenina baze očnice vlevo, ruptura levého zevního zvukovodu, kontuze hrudníku a plic s aspirací krve do plic. S HBO bylo započato s odstupem 35 dnů od úrazu, až po stabilizaci klinického stavu, především po úpravě plicního a ORL nálezu. Před zahájením terapie v barokomoře byl pacient schopen spontánně dýchat přes tracheostomickou kanylu, nespolupracoval, pouze otáčel hlavu za zvukem, byl naznačen stisk na pravé horní končetině a přítomna plegie levostranných končetin. Nemocný absolvoval celkem 30 expozic v barokomoře. Během terapie byla zrušena tracheostomie, byl obnoven perorální příjem, pacient začal rozumět jednoduchým výzvám, snažil se spolupracovat, začal psát, malovat, chodit s chodítkem, byl schopen komunikace pomocí jednotlivých slov.

Kazuistika 6

36letý pacient, do úrazu bez závažnějšího onemocnění, byl přeložen k HBO pro perzistující vegetativní stav na podkladě mnohočetného kontuzního postižení mozku s maximem bifrontálně a frontotemporálně vlevo. Pacient byl účastníkem autonehody jako řidič, utrpěl polytrauma, z poranění byla přítomna fraktura Lefort II, III, obličejového skeletu, kontuze plic a jater, ruptura močového měchýře, odlomení příčného výběžku obratle L5, fraktura obou ramínek levé kosti stydké, diastáza symfýzy, otevřená luxační zlomenina levého lokte. Vzhledem k nálezu hydrocefalu podle vstupního CT vyšetření mozku byla provedena dekompresní kraniotomie. Průběh onemocnění byl dále komplikován rozvojem crush syndromu s následným hemoragickým šokem a diseminovanou intravaskulární koagulopatií. Po stabilizaci stavu, s odstupem 67 dnů, bylo započato s hyperbaroxií. Před zahájením léčby pacient spontánně ventiloval přes tra- cheostomickou kanylu, na požádání byl schopen sledovat prst do stran, fixovat, na obou horních končetinách byla přítomna výrazná spasticita, na levé horní končetině i omezená hybnost vzhledem k protrahovanému hojení zlomeniny lokte, na dolních končetinách hyperreflexie, na levé dolní končetině byla zachována spontánní hybnost. Pacient absolvoval celkem 60 expozic HBO, po 33 expozicích začal sledovat okolí, zamrkal a vyplázl jazyk na požádání, naznačeně fonoval při uzavřené tracheostomické kanyle, zvedal hlavu, výrazně se zlepšila spasticita na končetinách, což umožnilo intenzivnější rehabilitaci. Po 40 expozicích byla tracheostomická kanyla zrušena, pacient se začal samostatně posazovat, hýbal samostatně všemi končetinami na požádání, obnovil se perorální příjem, pacient začal opakovat jednotlivá slova. Po 60 expozicích byl schopen se postavovat s minimální dopomocí, na požádání koherentně komunikoval.

Kazuistika 7

22letý pacient, který do příhody vážněji nestonal, byl přeložen k hyperbaroxii pro posthypoxické postižení mozku při pokusu o sebevraždu oběšením. Bezprostředně po příhodě byl laicky resuscitován, následně zaintubován s nutností umělé plicní ventilace. Na vstupním CT mozku, krční a hrudní páteře se neprokázaly ložiskové či traumatické změny. Hyperbarická oxygenoterapie byla zahájena s odstupem 18 dní, kdy byl pacient schopen spontánně dýchat přes tracheostomickou kanylu, intermitentně zafixovat, vypláznout jazyk, zamrkat a usmát se na požádání. Horní končetiny byly těžce spastické, dolní končetiny flektoval pouze na algický podnět. Po 50 expozicích byla odstraněna tracheostomická kanyla, pacient byl schopen koherentního slovního projevu, výrazně se snížila spasticita končetin, pacient byl schopen chůze jen s minimální dopomocí.

Kazuistika 8

35letý muž, bez závažnějšího onemocnění v anamnéze, byl léčen hyperbaroxií pro perzistující vegetativní stav po protrahované resuscitaci v důsledku akutního infarktu myokardu. Koronární příhoda byla vyřešena direktní angioplastikou, byly implantovány dva stenty. V poresuscitačním období došlo u pacienta k rozvoji multiorgánového selhání s dlouhodobou závislostí na řízené ventilaci. Po stabilizaci oběhových a dechových parametrů byl nemocný zařazen do léčby v barokomoře. Interval od vzniku příhody do zahájení terapie v tomto případě činil 30 dní. Před zahájením terapie byl pacient schopen spontánně dýchat přes tracheostomickou kanylu, nebyl schopen kontaktu, pouze na algický podnět reagoval grimasováním, všechny končetiny byly výrazně spastické. Po 14 expozicích již pacient živě sledoval okolí, na výzvu vyplázl jazyk či zakýval hlavou, začal zvedat pravou horní a obě dolní končetiny. Po 23 expozicích byl obnoven perorální příjem, pacient byl schopen chůze s dopomocí dvou osob. Po 35 expozicích došlo k regresi kvadruspasticity, přetrvávaly pouze problémy s jemnou motorikou, pacient chodil bez dopomoci, naznačeně fonoval přes tracheostomickou kanylu, kterou se i přes opakované pokusy nezdařilo uzavřít v důsledku stenózy trachey v oblasti nad kanylou z důvodu zborcení tracheálního prstence. Nález byl indikován k operačnímu řešení.

Kazuistika 9

47letý pacient, který nikdy vážněji nestonal, byl léčen hyperbaroxií pro progredující pravostranné postižení, expresivní fatickou poruchu a centrální parézu VII. hlavového nervu vpravo na podkladě rozsáhlé cévní mozkové příhody. Ischemické ložisko původně lokalizované parietálně vlevo o velikosti 27 x 34mm se v průběhu třech dnů rozšířilo prakticky do celé levé hemisféry. Podle magnetické rezonance byl prokázán uzávěr vnitřní karotické tepny vlevo a redukce průtoku v centrální mozkové tepně vlevo. Léčba v barokomoře byla u tohoto pacienta zahájena s odstupem 7 dnů od vzniku příznaků. Před zahájením terapie byl pacient oběhově a tlakově stabilizovaný, spontánně ventilující, obě pravostranné končetiny byly plegické. Již po 15 expozicích došlo k výraznému zlepšení pravostranného postižení, přetrvávala pouze paréza na pravé horní končetině, regredovalo i centrální postižení lícního nervu, pacient byl schopen se samostatně najíst, začal plynule hovořit, zlepšila se výbavnost, začal nacvičovat sebeobsluhu a chůzi s dopomocí. Po 60 expozicích byl soběstačný, začal používat i pravou ruku, kde vázla především špetka a uvolnění, při chůzi byl naznačen sklon k cirkumdukci, došlo k výrazným pokrokům ve čtení, psaní, počítání.

Kazuistika 10

11letý chlapec, doposud zdravý, byl léčen hyperbaroxií pro centrální spastickou parézu pravé horní končetiny a smíšenou afázií po kraniocerebrálním traumatu. K úrazu došlo při kolizi s lyžařem na sjezdovce. Při příjezdu lékaře byl chlapec v bezvědomí, GCS 3, byl zaintubován, zrelaxován. Podle vstupního CT mozku byla prokázána kontuze temporálně vlevo se subdurální hypodenzní kolekcí. Následně byla provedena instalace ICP čidla a kolekce tekutiny byla vypuštěna. Pro rozvoj respirační insuficience byla založena tracheostomie a chlapec byl přechodně na řízené ventilaci. Podle magnetické rezonance se potvrdily vícečetné kortikální a subkortikální ischémie oboustranně frontotemporoparietálně a v bazálních gangliích více vlevo. Léčba v barokomoře byla u chlapce zahájena s odstupem 50 dnů, kdy byl kardiopulmonálně stabilizovaný, bez tracheostomické kanyly, ležící, schopen spontánně otevírat oči, fixovat pohled, polykat, žvýkat, na jakoukoli manipulaci reagoval pláčem a křikem, měl zachovanou spontánní hybnost levé horní a obou dolních končetin, pravá horní končetina byla ve flekčním držení v oblasti lokte. Po 15 expozicích došlo k částečnému uvolnění spastické parézy pravé horní končetiny, začal spolupracovat, byl schopen podat hračku, zamávat, rozuměl mluvenému projevu, udržel se vsedě, začal opakovat slabiky.

Po 40 expozicích byl schopen s minimální dopomocí se posadit, ukazoval na sobě části těla, přiřazoval stejné obrázky k předloze, doplňoval tvary, komunikoval jednotlivými slovy, zvýšila se svalová síla na levé horní končetině.

Jednotlivé série expozic HBO byly prokládány lázeňskými pobyty, kde s chlapcem bylo možno intenzivně rehabilitovat.

Po 70 expozicích začal velmi živě komunikovat ve větách, podával obě ruce na výzvu, levou rukou začal malovat, s pravou rukou byl schopen provádět zatím jen neobratné pohyby, začal chodit. Po 90 expozicích se zlepšilo držení těla ve vertikále, chlapec začal více používat pravou ruku, byl postupně přeučován na leváka, začal pracovat s notebookem.

Závěr

I když se ve velkém procentu případů jednalo o pacienty s velmi špatnou prognózou, přesto se léčbou v barokomoře za spoluúčasti všech složek komplexní péče o nemocného podařilo téměř ve 40 % zlepšit klinický stav natolik, že pacienti se byli schopni zapojit zpět do běžného života. V dalších 40 % došlo alespoň k takovému posunu ve zdravotním stavu nemocných, že mohli být propuštěni do domácího prostředí. V době, kdy cévní mozkové příhody jsou jednou z nejčastějších civilizačních chorob a úrazy hlavy velmi častým následkem nejen autonehod, ale i sportovních aktivit, neměli bychom na tuto možnost terapie určitě zapomínat, a to především tam, kde je léčba hyperbaroxií na dosah ruky, tj. ve stejném zdravotnickém zařízení anebo ve stejné lokalitě, kde je nemocný bezprostředně léčen a ošetřován.

Kontaktní adresa:

MUDr. Jana Sůvová

HBOx Kladno

Oddělení hyperbarické a potápěčské medicíny

Vančurova 1548

272 01 Kladno

e-maily: mudr.jana.suvova@hboxkladno.cz