Vliv pandemie covidu-19 na akutní pankreatitidu v České republice – pilotní data studie PANACOTA (PANcreatitis Acuta in COvid Time Analysis)

Súhrn

Úvod: Pandemie covidu-19 měla významný dopad na zdravotní péči. Zahraniční práce poukazují na možný negativní vliv infekce covidu-19 na vznik a tíži akutní pankreatitidy. Cílem práce je analýza vlivu pandemie covidu-19 na epidemiologii, terapii a prognózu akutní pankreatitidy na populační úrovni. Metody: Srovnání parametrů hospitalizací pro akutní pankreatitidu, poskytnuté péče a výsledků léčby v době pandemie (roky 2020 a 2021) s předchozími lety (2010–2019) s využitím dat Národního registru hrazených zdravotních služeb. Výsledky: Incidence v době pandemie se signifikantně nelišila od předchozího období: 67 vs. 63 na 100 000 obyvatel. Hospitalizace pro akutní pankreatitidu v jednotlivých měsících let 2020 a 2021 nijak nekorelovaly s počty pacientů pozitivních na covid-19. Celková mortalita na akutní pankreatitidu před pandemií a při ní byla prakticky stejná 3,8 a 3,9 %. V celém hodnoceném období let 2010–2021 byl pozorován trend k poklesu počtu chirurgicky řešených pacientů, pozvolný pokles počtu ERCP a vzestup endoskopických drenáží. Hrubá mortalita pacientů hospitalizovaných pro covid-19 a současně akutní pankreatitidu byla 14,2 % a tito nemocní byli operováni v 4,7 %. Závěr: Dle pilotních populačních dat neměla pandemie covidu-19 dopad na incidenci akutní pankreatitidy v České republice. Závažnější průběh a prognóza onemocnění souvisely s časově blízkou pozitivitou covidu-19. Častější indikace chirurgické i jiné intervence pro akutní pankreatitidu u osob pozitivních na covid-19 mohla souviset s narušením standardní kvality a dostupnosti péče.

Klíčová slova:

komplikace – chirurgie – epidemiologie – COVID-19 – akutní pankreatitida – endoskopická drenáž

Úvod

Akutní pankreatitida (AP) je iniciována náhlou neregulovanou aktivací proteolytických enzymů v pankreatické tkáni s následnou autodigescí žlázy a rozvojem lokální i systémové zánětlivé reakce. Její incidence celosvětově stále mírně narůstá [1]. Jako etiologické faktory jsou nejčastěji identifikovány žlučové kameny a alkohol, vzácněji další lokální nebo metabolické příčiny. Samotná virová etiologie je vzácná a obtížně detekovatelná [2]. Průběh AP je u většiny nemocných (až v 80 %) mírný, bez závažnějších následků. U menší části pacientů dochází k vývoji komplikací – lokálních i systémových spojených s orgánovou dysfunkcí, které jsou spojeny s významným nárůstem mortality na 20–30 % [3].

Infekce koronavirem SARS-CoV-2, která od roku 2020 celosvětově ovlivnila běžný život i zdravotní péči, je v literatuře považována za další možný etiologický spouštěč a faktor zhoršující průběh a prognózu AP [4,5]. Pandemie rovněž negativně ovlivnila možnosti a dostupnost standardní zdravotní péče pro řadu onemocnění a v mnoha případech vedla k odkládání kontaktu se zdravotní péčí. Klinický obraz a charakter průběhu AP vyžaduje téměř vždy hospitalizaci, kterou nelze odkládat ani plánovat. Hodnocení hospitalizací pro AP lze tedy považovat za reprezentativní pro hodnocení incidence i v době ovlivnění zdravotního systému pandemií.

Cílem studie PANACOTA (PANcreatitis Acuta in COvid Time Analysis) byla analýza vlivu pandemie covidu-19 na epidemiologii, terapii a prognózu akutní pankreatitidy na populační úrovni v České republice pomocí srovnání epidemiologických ukazatelů z let před pandemií a během ní.

Soubor pacientů a metodika

Pro účely studie byla retrospektivní data čerpána z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) Ústavu zdravotnicích informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) z let 2010–2021, po oficiálním schválení žádosti příslušnými úřady se zachováním etických principů, plné anonymizace a souhrnného charakteru publikovatelných údajů. Hospitalizace z důvodu AP byly definovány pomocí Mezinárodní klasifikace nemocí kódem K85* na pozici hlavní diagnózy hospitalizačního případu akutní péče v DRG (diagnosis-related group) systému.

Mezi základní hodnocené parametry popisující hospitalizaci patřila celková délka hospitalizace, délka pobytu na JIP, mortalita za hospitalizace, potřeba umělé plicní ventilace a počet provedených CT vyšetření. Závažnost AP byla krom těchto parametrů primárně posuzována dle potřeby intervence, klinicky indikované pro zhoršení stavu pacienta k drenážnímu řešení komplikací, tj. provedení a vykázání perkutánní drenáže, endoskopické drenáže, chirurgické intervence zahrnující drenážní výkony a provedení cholecystektomie. K posouzení přístupu v léčbě AP byla analyzována i data o provedení endoskopické retrográdní cholangiografie s papilosfinkterotomií (ERCP s EPST). Z důvodu velkého množství dat a metodiky vykazování nebylo v tomto projektu reálné detailněji hodnotit časovou souslednost a intervaly mezi jednotlivými událostmi a intervencemi.

Informace o pozitivitě testu na SARS-CoV-2 byla čerpána z Informačního systému infekčních nemocí (ISIN) ÚZIS ČR. Bylo možno ji časově vztáhnout k hospitalizaci pro AP a dle toho pacienty rozčlenit do několika skupin:

covid-19 negativní;

covid-19 více/méně než 3 měsíců od hospitalizace;

covid-19 pozitivní za hospitalizace.

Pro všechny skupiny bylo možné stanovit incidenci, mortalitu, délku hospitalizace a potřebu umělé plicní ventilace. Vzhledem k sezónnímu charakteru pandemie s průběhem ve vlnách byly hospitalizace pro AP v letech 2020 a 2021 rozděleny též po jednotlivých měsících roku dle data přijetí.

Kromě přehledového hodnocení všech parametrů v celém sledovaném období let 2010–2021, který ukazoval celkový trend vývoje, byl samostatně analyzován populační dopad infekce covidu-19 v letech 2020 a 2021 porovnáním k předchozím rokům 2010–2019. Jednotlivé parametry u hospitalizací v letech 2020 a 2021 byly též srovnány dle časového vztahu k infekci covidu-19.

Data byla charakterizována pomocí standardních popisných statistik, absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální a průměr a směrodatná odchylka pro data spojitá. Statistická významnost rozdílů ve spojitých parametrech při normální distribuci dat byla hodnocena t-testem, v kategoriálních parametrech chí-kvadrát testem. Analýza byla provedena pomocí programu SPSS IBM v. 26.

Výsledky

V letech 2010–2021 bylo v ČR vykázáno 80 459 hospitalizací pro AP, z nichž 66 365 nemocných bylo přijato v období před pandemií (2010–2019) a 14 094 v době pandemie (2020 a 2021). Mezi lety 2010 a 2015 došlo v rámci ČR k mírnému nárůstu počtu hospitalizací až na cca 7 000/rok s relativně stacionárním počtem v letech 2016–2021 (graf 1). Odhadovaná průměrná incidence onemocnění v ČR byla 63 na 100 000 v letech 2010–2019 a 67 na 100 000 v letech 2020 a 2021, bez statisticky signifikantního rozdílu (p = 0,330). Současná infekce covidu-19 byla registrována u 1,8 %, resp. 3,4 % nemocných s AP v letech 2020 a 2021.

Počty hospitalizací pro AP v jednotlivých kalendářních měsících let 2020 a 2021 nijak nekorelovaly s počty pacientů pozitivních na covid-19 v populaci a vykazovaly podobný trend (s maximem v létě a na přelomu roku) jako v letech před pandemií (grafy 2, 3).

Srovnání hospitalizací mezi roky 2010–2019 a 2020 a 2021 ukázalo zkrácení délky hospitalizace o jeden den a stacionární délku pobytu na intenzivní péči a potřebu plicní ventilace. Mortalita byla na populační úrovni přibližně stejná 3,8 vs. 3,9 %, bez statisticky signifikantního rozdílu (tab. 1).

V celém hodnoceném období let 2010–2021 byl pozorován trend k poklesu počtu chirurgicky řešených pacientů, pozvolný pokles počtu ERCP s EPST a vzestup endoskopických drenáží (graf 4). Pokles počtu ERCP s EPST a operovaných byl signifikantně rozdílný i mezi lety 2010–2019 a 2020 a 2021 (tab. 2).

Infekce covidu-19 byla asociována s horším průběhem a prognózou AP. Pacienti s covidem-19 během téže hospitalizace pro AP dosáhli horší mortality i delšího pobytu ve zdravotnickém zařízení včetně delší potřeby umělé plicní ventilace. Blízkost infekce do 3 měsíců před AP byla prognosticky jen mírně lepší a stále významně horší než výsledky u pacientů bez covidu-19. Hrubá mortalita byla 14,2 %; 5,6 % a 3,2 % a 3,6 % dle uvedených skupin (tab. 3). V kontrastu s dlouhodobými trendy byli pacienti s infekcí covidu-19 v časové blízkosti k AP častěji operováni i jinak intervenováni (tab. 4). Nerovnoměrnost rozložení a vysoký rozptyl hodnot při omezené dostupnosti individuálních údajů jednotlivých nemocných neumožnil spolehlivou statistickou analýzu v rámci pilotního projektu.

Diskuze

Naše práce neukázala zvýšenou potřebu hospitalizací pro AP v době pandemie covidu-19 na populační úrovni. V prvních letech pandemie bylo v publikovaných zdrojích uvažováno o možném etiologickém vlivu covidu-19 na navýšení incidence AP [6,7]. Dle těchto populačních dat z ČR lze vzhledem k vysokému počtu infikovaných osob v jednotlivých vlnách infekci SARS-CoV-2 jako etiologický faktor spouštějící AP prakticky vyloučit. Podobné pochybnosti o příčinné souvislosti byly publikovány i s využitím odlišné metodiky výzkumu [8]. Epidemiologická omezení běžného života a stresová zátěž mohly vést ke zvýšené konzumaci alkoholu, a tím i k navýšení počtu AP vyvolaných touto cestou [9]. Ani tento možný mechanizmus nevedl k pozorovatelnému navýšení hospitalizací v ČR.

Prezentovaná data ukazují závažnou a nepříznivou prognózu u pacientů se souběžně probíhající infekcí covidu-19 a AP a oslabením tohoto vlivu při delším časovém odstupu od proběhlé infekce. Zřejmě relativně nízké absolutní počty těchto pacientů neumožnily pozorovat dopad souběžné infekce na populační úrovni.

Několik studií hodnotilo asociaci AP s covidem-19. V první velké prospektivní studii i následných systematických přehledech byla kombinace těchto nemocí doprovázena významným zhoršením prognózy včetně mortality [5,10–12]. Některé jiné studie ukázaly, že k riziku mortality přispívá pravděpodobně více faktorů a zvýšení rizika může být ovlivněno komorbiditami i omezenou dostupností péče [9,13,14]. Zajímavá práce korejských autorů retrospektivně zkoumala výskyt a prognózu AP u 4 133 pacientů primárně přijímaných do intenzivní péče a srovnávala skupiny pacientů dle současné přítomnosti, či nepřítomnosti covidu-19. Akutní pankreatitida byla zaznamenána celkem u 2 % pacientů, přičemž až 5krát častěji u pacientů pozitivních na covid-19. Mortalita, délka hospitalizace ani potřeba umělé plicní ventilace se však v obou skupinách nelišily [15]. Pravděpodobný mechanizmus zhoršení AP vlivem infekce covidu-19 není jednoznačný. Přímá infekce pankreatické tkáně a spuštění zánětu je v kontextu populačních dat spíše nepravděpodobná, přestože i různé buňky pankreatu exprimují receptory angiotenzin konvertujícího enzymu 2, na které se virus váže [16]. Dalším vysvětlením může být infekcí indukovaná systémová zánětlivá odpověď, cytokinová bouře a takto zprostředkované orgánové postižení. Přispívajícím mechanizmem může být ischemické poškození vlivem omezené perfuze pankreatu, opět v rámci výrazné systémové zánětlivé odpovědi vyvolané virovou infekcí.

Modifikace zdravotní péče v období převážně prvních vln pandemie vedla k omezení dostupnosti lidských i prostorových zdrojů, a tím i k ovlivnění standardních postupů v léčbě AP. Data z Číny ukazují na významné oddálení přijetí do nemocnice od počátku symptomů AP, ale bez dopadu na mortalitu, a oproti Evropě pokles konzumace alkoholu při sociální izolaci [17]. Jiná práce popisuje snížení počtu indikovaných cholecystektomií po biliární pankreatitidě [9]. Naše data nedokáží tuto situaci jednoznačně rozklíčovat, ale lze předpokládat, že k podobným změnám v dostupnosti péče docházelo. Zvýšené množství chirurgických intervencí u pacientů s AP a covidem-19 nemusí souviset jen se závažností lokálního nálezu vyžadujícího operační drenáž či nekrektomii, ale i s omezenou zkušeností ošetřujících lékařů na covidových jednotkách s péčí o AP. Preference konzervativního přístupu a miniinvazivních intervencí v případě komplikací je jasným trendem v péči v posledních letech, ale vyžaduje zkušenost a dostupnost odpovídajících metod [18,19].

Hodnocení epidemiologie pomocí kódu hlavní diagnózy bylo zvoleno s cílem objektivnějšího posouzení incidence onemocnění, pro které pacient přichází k hospitalizaci. Data zahrnující K85* na pozici hlavní i vedlejší diagnózy zahrnovala přibližně o 20 % případů více s proporcionálně stejným zastoupením v jednotlivých letech, bez změn trendu v době pandemie. Tímto přístupem jsme se snažili eliminovat vliv zhoršení stavu pacienta z jiné primární příčiny a variabilitu v kódování. Odhadovaná incidence AP v České republice (cca 60–70 na 100 tisíc obyvatel) je spíše v horní části globálně referované incidence AP [1]. S dostupností laboratorních a zobrazovacích metod lze předpokládat vyšší zastoupení lehkých forem onemocnění, které by dříve nemuselo být jako AP diagnostikováno a vykázáno. Bohužel nelze v jednotlivých letech odlišit rehospitalizace, což může absolutní počty navyšovat, ale bez vlivu na meziroční srovnání.

Naše studie je prvním výstupem popisujícím AP využívající data z Národního registru hrazených služeb ÚZIS ČR. Množství informací, které lze teoreticky odvodit z vykazované péče na populační úrovni, může být podkladem nejen pro epidemiologické charakteristiky onemocnění a trendy v intervencích, ale i pro zvýšení kvality péče při možnosti srovnání mezi regiony a typy pracovišť. Podobně jako v jiných oborech medicíny dosahuje i péče o pacienty s těžkou AP lepších výsledků ve specializovaných centrech s většími počty pacientů a s dostupností mezioborové spolupráce [20] a je takto doporučována autory klinických guidelines vypracovaných ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví České republiky v roce 2022 [21]. Limitace naší studie samozřejmě vycházejí z retrospektivního hodnocení dat, které je závislé na kvalitě zadávaných informací a omezené možnosti plně rozlišit detailní souvislost mezi covidem-19 a AP na populační úrovni.

Recentní práce využívající objemná data z databáze veteránů v USA poukazuje na vyšší výskyt gastrointestinálních onemocnění po prodělání covidu-19 do jednoho roku bez ohledu na tíži průběhu infekce (AP s rizikem 1,46krát vyšším oproti historickým i souběžným kontrolám, ale i refluxní nemoci jícnu, peptického vředu, dráždivého tračníku a cholangitidy) [22]. Lze očekávat, že dopady pandemie na zdravotní stav populace i péči budou dlouhodobé a mohou zasahovat i gastroenterologii. Teprve vyhodnocení populačních trendů v epidemiologii jednotlivých onemocnění v dalších letech ukáže celkovou významnost či nevýznamnost teoretických rizik.

Závěr

Dle pilotních populačních dat neměla pandemie covidu-19 dopad na incidenci akutní pankreatitidy v České republice. Závažnější průběh a prognóza onemocnění souvisely s časově blízkou pozitivitou covidu-19. Častější indikace chirurgické i jiné intervence pro akutní pankreatitidu u osob pozitivních na covid-19 mohla souviset s narušením standardní kvality a dostupnosti péče. Nicméně dlouhodobé trendy v prováděných intervencích jsou v souladu s recentními odbornými doporučeními.

M. Harazim ORCID 0000-0001-7376-2450,

R. Kroupa ORCID 0000-0003-2315-8305,

J. Jarkovský ORCID 0000-0002-1400-0111,

O. Šanca ORCID 0000-0001-8225-2102,

T. Andrašina ORCID 0000-0001-5723-5175,

V. Procházka ORCID 0000-0001-7747-6072.

Doručeno/Submitted: 28. 6. 2023

Přijato/Accepted: 21. 7. 2023

doc. MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

kroupa.radek@fnbrno.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví ČR pro koncepční rozvoj výzkumných organizací (Fakultní nemocnice Brno, 65269705).

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript.

Dedication: Supported by the project (Ministry of Health, Czech Republic) for conceptual development of research organization 65269705 (University Hospital Brno, Czech Republic).

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio medical papers.

Gastroent Hepatol 2023; 77(4): 307– 314